Visa källa för ME/CFS

{{Faktamall hälsotillstånd
 |Name           = ME/CFS
 |latinskt namn  = 
 |Image          =
 |Caption        =
 |DiseasesDB     = 
 |ICD11          = {{ICD11|8E49}}
 |ICD10          = {{ICD10|G|93|3|g|90}}
 |MedlinePlus    = 001244
 |eMedicineSubj  = med
 |eMedicineTopic = 3392
 |eMedicine_mult = {{eMedicine2|ped|2795}}
 |MeshID         = D015673
}}
'''ME/CFS''' (''ME'' för ''myalgisk encefalomyelit'' och ''CFS'' av [[engelskan]]s ''chronic fatigue syndrome''), även kallat '''ME''' eller '''kroniskt trötthetssyndrom''', är en allvarlig, [[Systemiska sjukdomar|systemisk]], [[Kroniska sjukdomar|kronisk]] [[sjukdom]] som påtagligt försämrar livskvaliteten hos dem som drabbas.<ref name=IOM2015 /><ref name=Carruthers2003 /> Den debuterar oftast i samband med en infektion. Kardinalsymtomen är en svårt funktions&shy;ned&shy;sättande [[trötthet|trött&shy;het]] som inte går att vila bort, ansträngnings&shy;utlöst för&shy;sämring (vilket innebär att symtom förvärras efter fysisk eller mental ansträng&shy;ning; engelska ''Post Exertional Malaise'', ''PEM''), [[Kognition|kognitiv funktions&shy;nedsättning]], [[sömnstörningar|sömn&shy;stör&shy;ningar]], [[smärta]] och [[Perifera nervsystemet|autonoma]] störningar.<ref name=CDC_Symptoms/> Därtill kommer ofta en rad andra symtom, till exempel [[Immunologi|immunologiska]] och [[Neuroendokrinologi|neuro&shy;endokrina]] symtom. I svåra fall kan patienterna bli helt sängbundna och känsligheten för sensoriska störningar kräver då ofta en anpassad miljö med dämpad belysning och ljudnivå.<ref name=CDC_Severe /> Studier har påvisat en rad [[Fysiologi|fysiologiska]] avvikelser i bland annat [[nervsystemet]] och [[immunförsvaret]], men det finns inget diagnostiskt test och de bakom&shy;liggande orsakerna är inte kända. [[Medicinsk diagnostik|Diagnos]] ställs genom noggrann [[Sjukdomshistoria|anamnes]] och genom att utesluta andra sjukdomar. ME/CFS klassificeras som en [[Neurologi|neuro&shy;logisk]] sjukdom i det inter&shy;nationella klassi&shy;ficerings&shy;systemet [[ICD]].<ref name=ICD10-1 /><ref name=ICD10-3 /><ref name=WHO-8E49 />

Det finns ingen sjukdoms&shy;modifierande behandling,<ref name=SBU2018 /> utan behand&shy;lingen inriktas på symtom&shy;lindring och stöd&shy;åtgärder. Återgång till full hälsa för vuxna personer där sjuk&shy;domen har etablerats är ovanlig,<ref name=Cairns2005 /> men prognosen är bättre för barn och personer som bara har varit sjuka en kort tid. [[Prevalens]]en, det vill säga andelen sjuka personer i befolk&shy;ningen, upp&shy;skattades till cirka 0,68 procent före [[covid-19-pandemin]].<ref name=Lim2020 /> Det finns dock många felkällor vid upp&shy;skatt&shy;ningar av prevalensen, och det angivna värdet har varierat mellan olika studier. Man har hittat ME/CFS överallt där man har letat, i alla geografiska regioner, alla social&shy;grupper, alla ålders&shy;grupper och alla etniska grupper.<ref name=Lim2020 /><ref name=Jason1999 />

Det har funnits en rad kontro&shy;verser kring ME/CFS, bland annat om sjuk&shy;domen är ett [[syndrom]] som definieras av ett kluster av symtom eller om den är synonym med medicinskt oför&shy;klarad trött&shy;het.<ref name=Nacul2017 /> I flera av stridsfrågorna finns det ännu ingen riktig [[Vetenskaplig konsensus|veten&shy;skaplig konsensus]], men det har efter hand vuxit fram en samsyn i publicerade expert&shy;rapporter och behand&shy;lings&shy;rikt&shy;linjer. De flesta av dem definierar till exempel numera ME/CFS som ett distinkt syndrom och avvisar att det bara skulle vara ett annat namn för oför&shy;klarad trött&shy;het.<ref name=IOM2015 /><ref name=Green2015 /><ref name=NICE2021 />

==Terminologi, klassificering och historik==

''ME'' är en akronym för ''myalgisk encefalomyelit'', på engelska ''Myalgic Encephalomyelitis''. ''[[Myalgi]]'' betyder muskelsmärta, [[Hjärninflammation|''encefalit'']] inflammation i hjärnan och [[Myelopati|''myelit'']] inflammation i ryggmärgen. ''CFS'' är en akronym för ''Chronic Fatigue Syndrome'', på svenska översatt till ''kroniskt trötthetssyndrom''. Den vanligaste beteckningen för sjukdomen i den internationella, vetenskapliga litteraturen är kombinationstermen ''ME/CFS'' eller motsvarande kombination med de fullständiga namnen utskrivna, ''Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome''.

I Sverige används beteckningen ME/CFS bland annat av [[Statens beredning för medicinsk och social utvärdering]] (SBU),<ref name=SBU2018 /> [[Socialstyrelsen]]<ref name=Social2018 /> och [[1177]],<ref name=Vard1177 /> men även ''myalgisk encefalomyelit'' och ''kroniskt trötthetssyndrom'' är vanligt förekommande. Ett vanligt misstag i massmedia är att behandla ''kronisk trötthet'' och ''kroniskt trötthetssyndrom'' som synonyma begrepp,<ref name=SR /> men det förstnämnda är ett enskilt [[symtom]] och inte ett [[syndrom]]. Kroniskt trötthetssyndrom blandas också ofta ihop med utmattningssyndrom, men det är två olika tillstånd.<ref name=Julin2016 />

===Epidemier===

Den [[Klinisk entitet|kliniska entitet]] som idag kallas ME/CFS har växt fram ur studier av en akut, smittsam sjukdom med framför allt neurologiska symtom, som förekommit i ett flertal [[epidemi]]er och först är belagd i ett utbrott i [[Los Angeles]] 1934.<ref name=Gilliam1938 /> Vid en genomgång på 1990-talet kunde man identifiera drygt sextio epidemier med en likartad bild som den i Los Angeles.<ref name=Hyde1992 /> Några av dem har väckt stort medialt intresse, särskilt epidemin på [[Royal Free Hospital]] i [[London]] 1955<ref name=RoyalFree1957 /> och i [[Incline Village]] i [[Nevada]] 1984–85.<ref name=Holmes1987 />

I en osignerad ledare i ''[[The Lancet]]'' 1956 föreslog [[Donald Acheson]] att sjukdomen skulle få namnet ''benign myalgic encephalomyelitis''.<ref name=Lancet1956 /><ref name=Hooper2007 /> ''Benign'' betyder godartad och användes för att det inte förekom några dödsfall. Författaren förtydligade i en senare artikel att det visserligen inte fanns någon evidens för [[inflammation]] i hjärna och ryggmärg, men att termen ändå beskrev symtombilden och tills vidare kunde användas som samlingsnamn för sjukdomen.<ref name=Acheson1959 /> Det påpekades redan i ett tidigt skede att även om sjukdomen inte var dödlig, så yttrade den sig i somliga fall på ett sätt som inte var särskilt godartat.<ref name=Sigurdsson1956 /> Förledet ''benign'' lades så småningom bort i den medicinska litteraturen, och sjukdomen kallas där i regel bara ''myalgic encephalomyelitis'' eller ''ME''.

Ungefär samtidigt som termen ME lanserades av Acheson, började amerikanska forskare använda namnet ''epidemisk neuromyasteni'' (''ENM'') för samma typ av utbrott som på Royal Free Hospital.<ref name=Shelokov1957 /><ref name=Poskanzer1957 /> ''Myasteni'' betyder muskelsvaghet och ''neuromyasteni'' svaghet i nervsystemet och musklerna. Namnet användes parallellt med ME i den medicinska litteraturen under några decennier, men ME kom efter hand att bli den dominerande termen. Det finns ett flertal andra namn som använts vid beskrivningar av lokala epidemier, men som sedan inte fått någon vidare användning.

[[Världshälsoorganisationen]] (WHO) erkände sjukdomen vid en konferens 1965 och tog upp ''benign myalgic encephalomyelitis'' i den åttonde revisionen av det [[ICD|internationella klassificeringssystemet]], ICD-8, som började gälla 1969.<ref name=ICD8 /> Sjukdomen klassificerades som neurologisk, placerades i avsnittet om inflammatoriska sjukdomar i [[nervsystemet]] och fick diagnoskoden 323. I ICD-9, som började gälla 1978, preciserades koden till 323.9.<ref name=ICD9 />

===Den kroniska sjukdomen===

Så småningom uppmärksammades att den epidemiska sjukdomen har en stark tendens att bli [[Kronisk sjukdom|kronisk]] och ofta innebär långvarig, svår sjukdom.<ref name=Ramsay1988 /> Man noterade också att det var vanligt med sporadiska fall som inte var knutna till epidemier.<ref name=Ramsay1988 /> Dessa patienter kom i kontakt med vården först när sjukdomen hade gått över i en kronisk fas. Under 1980-talet skiftade fokuset för forskningen från epidemier till det kroniska resttillståndet och den långvariga trötthet som följde med den.<ref name=Goudsmit1996 />

I mitten av 1980-talet lyftes likheten mellan ME och kroniska tillstånd efter andra, kända [[virus]]infektioner fram, och några forskare började använda det gemensamma namnet ''postviral fatigue syndrome''.<ref name=Behan1985 /> Ett kroniskt ME-liknande tillstånd kan utlösas även av andra smittämnen än virus, till exempel [[bakterie]]r.<ref name=Lloyd1988 /><ref name=Hickie2006 /> Den forskargrupp som utredde epidemin i Incline Village lanserade det orsaksneutrala namnet ''chronic fatigue syndrome'' (''CFS'').<ref name=Holmes1988 />

I [[ICD-10]] som släpptes 1994 återspeglas det ändrade fokuset. Sjukdomen är fortfarande klassificerad som [[neurologi]]sk, men är nu placerad i avsnittet ”andra sjukdomar i hjärnan” och har diagnoskoden G93.3. Den engelska rubriken är ''postviral fatigue syndrome'',<ref name=ICD10-1 /> som på svenska har översatts till ''trötthetssyndrom efter virusinfektion''.<ref name=SocialG933 /> Diagnoskoden innefattar också inklusionstermerna ''benign myalgic encephalomyelitis'' och ''chronic fatigue syndrome''.<ref name=ICD10-3 />

I [[ICD-11]] – som gäller internationellt sedan 2022<ref name=WHO-ICD11 /> men ännu inte är implementerad i Sverige<ref name=SocialICD11 /> – kommer diagnoskoden för ME/CFS att bli 8E49. Rubriken och inklusionstermen ''chronic fatigue syndrome'' bibehålls oförändrade från [[ICD-10]] i den engelska versionen. ''Myalgic encephalomyelitis'' finns också med som inklusion, men nu utan förledet ''benign''.<ref name=WHO-8E49 /> Benign togs bort i den svenska versionen ICD-10-SE redan 2018.<ref name=SocialICD10SE />

===Kontroverser kring namnet===

Det har funnits många kontroverser kring namnet på sjukdomen. Termen ME har ifrågasatts eftersom det saknas säker evidens för inflammation i hjärnan, och CFS har ifrågasatts för att termen anses trivialisera sjukdomen.<ref name=IOM2015 />

Charles Shepherd på The ME Association föreslog att man skulle använda namnet ''Myalgic Encephalopathy'',<ref name=Shepherd2010 /> vilket skulle innebära att man kan behålla akronymen ME. [[Encefalopati|''Encefalopati'']] anger en ospecificerad avvikelse i hjärnan. Namnet används bland annat av den norska patientföreningen.<ref name=NorskME /> Den brittiska utredningen 2002 använde kompromisstermen ''CFS/ME'',<ref name=CFSME2002 /> som vändes till ''ME/CFS'' av den kanadensiska konsensusrapporten 2003.<ref name=Carruthers2003 /> Den amerikanska expertutredningen från 2015 föreslog att man skulle ta fasta på kardinalsymtomet ansträngningsutlöst försämring och kalla sjukdomen ''Systemic Exertion Intolerance Disease'', med akronymen ''SEID''.<ref name=IOM2015 />

===ME/CFS===

Termerna ''ME/CFS'', ''CFS/ME'', ''ME'', ''CFS'' och ''postviral fatigue syndrome'' refererar alla idag normalt till den kroniska sjukdom som har samma symtombild som den kroniska fasen av epidemisk ME, oberoende av utlösande faktor. Vissa aktörer argumenterar för att den ME som förekom epidemiskt bör betraktas som en separat [[klinisk entitet]] och särskiljas från andra typer av postinfektiös sjuk&shy;dom,<wbr><ref name=Hyde2006 /><wbr><ref name=Hanson2023 /> men detta är en minoritetsuppfattning. Sjukdomsförloppet går i så fall i två faser: en akut fas som följs av en kronisk fas.<ref name=Hyde2006 />

== Symtom och sjukdomstecken ==

ME/CFS debuterar oftast plötsligt i samband med en [[infektion]], men kan också komma gradvis och ha andra utlösande faktorer eller vara utan känd utlösande faktor. Sjukdomen har ett fluktuerande förlopp, med perioder av relativ förbättring och försämring både på kort och lång sikt.<ref name=CDC_Symptoms /><ref name=MEA2022 /><ref name=Leslie2023 /><ref name=Bateman2021 /><ref name=Grach2023 /><ref name=IACFSME2014 />

===Ansträngningsutlöst försämring===

Det symtom som bäst [[Differentialdiagnos|differentierar]] ME/CFS från andra sjukdomar är ''ansträngningsutlöst försämring'', som på engelska oftast kallas ''post-exertional malaise'' (''PEM''), men också är känt som ''post-exertional symptom exacerbation'' (''PESE''). Det innebär att patienten får en allmän försämring efter fysisk, [[kognitiv]], [[Perception|sensorisk]] eller emotionell ansträngning. Försämringen kan komma omedelbart eller efter några timmar eller dagar och kan vara i enstaka dygn, veckor eller ibland månader. Den kan innebära både en förstärkning av befintliga symtom och att nya symtom tillstöter.

===Trötthet===

Patienterna har en nytillkommen, svår trötthet som inte går att vila bort och som inte förklaras av andra sjukdomar. Tröttheten kan vara både fysisk och mental och är svårare och mer funktionsnedsättande än till exempel tröttheten vid depression.<ref name=Hawk2006 /><ref name=White1995 /> Den beskrivs ofta som en total kraftlöshet och frånvaro av energi.

===Sömnstörningar===

Nästan alla patienter med ME/CFS lider av sömnstörningar. De kan förekomma i olika former: svårighet att somna in, ökat sömnbehov och känsla av att vara dåsig, ytlig sömn med många uppvaknanden, dålig sömnkvalitet, sömnighet dagtid och störningar av dygnsrytmen.

===Kognitiv funktionsnedsättning===

Patienter med ME/CFS uppger ofta att de tänker långsammare, har svårt att fokusera och koncentrera sig, är glömska och har en dimmig tankeprocess, något som på engelska sammanfattas som ''brain fog''. I studier har man visat att patienter har nedsatt uppmärksamhet, minne och reaktionstid, processar information långsammare och har svårigheter med krävande uppgifter som erfordrar planering eller återhämtning av information från minnet. Däremot har man inte hittat någon funktionsnedsättning i finmotorik, ordförråd eller förmåga att resonera.<ref name=Leslie2023 />

===Autonoma störningar===

Det finns en rad symtom som associeras med det [[autonoma nervsystemet]]. Det viktigaste av dem är ''ortostatisk intolerans'', det vill säga svårighet att upprätthålla stående läge. Andra vanliga autonoma symtom är [[hjärtklappning]], [[yrsel]], tung andning, andfåddhet efter ansträngning, orolig blåsa och magbesvär.

===Smärta===

Smärta är vanligt förekommande, men finns inte hos alla och kan mani&shy;festeras på olika sätt. Den kommer ofta från muskler och leder och beskrivs då vanligen som utbredd, men kan också vara lokaliserad. Huvudvärk kan vara besvärande och beskrivs ofta som [[migrän]]liknande. Många patienter har hyper&shy;sensi&shy;tivitet. Smärta kan då fram&shy;kallas av senso&shy;riska intryck, som ljus, ljud, beröring, lukter och avvikande temperatur.

===Andra vanliga symtom===

Många patienter har symtom som är associerade med [[immunförsvaret]], bland annat [[influensa]]liknande känsla, ökad mottaglighet för virusinfektioner, alkoholintolerans, känslighet mot födoämnen, ömma eller svullna [[lymfkörtlar]], ständigt återkommande [[halsbränna]] och allmän sjukdomskänsla. Neuroendokrina symtom är också vanligt förekommande, bland annat frossbrytningar, nattliga svettningar, svårighet att hålla temperaturen, känslighet för värme och kyla, påtaglig ändring av vikten och minskad stresstålighet. Musklerna hos patienter är svagare och tröttas ut snabbare än hos friska personer.

===Funktionsnedsättning och svårighetsgrad===

ME/CFS är en av de svåraste kroniska sjukdomarna vad gäller funktionsnedsättning och förmåga att upprätthålla sociala kontakter och [[livskvalitet]].<ref name=FalkHvidberg2015 /><ref name=Nacul2011 /><ref name=CFSME2002 /> Det har funnits många kontroverser runt ME/CFS, men det råder vetenskaplig konsensus om att det är en allvarlig och svårt funktionsnedsättande sjukdom.<ref name=White2023 />

Svårighetsgraden varierar mellan olika patienter. Man brukar grovt dela in ME/CFS i mild, måttlig, svår och mycket svår.<ref name=MEA_Diagnosis /><ref name=CDC_Presentation /> Patienter med mild ME/CFS kan ofta jobba deltid och klarar av sina dagliga rutiner, men har begränsad mobilitet och måste göra stora inskränkningar på fritid och socialt liv. Även mild ME/CFS innebär kraftigt minskad livskvalitet. Man brukar kräva en inskränkning av aktivitetsnivån på minst 50 procent för att ställa diagnos.<ref name=Carruthers2003 /><ref name=IOM2015 /> Patienter med måttlig ME/CFS har nedsatt mobilitet och är begränsade i alla dagliga aktiviteter, även om de periodvis kan ha bättre förmåga. De klarar oftast inte av att jobba och behöver viloperioder på eftermiddagen. Patienter med svår ME/CFS kan inte delta i några aktiviteter och klarar bara av ett minimum av dagliga rutiner. De är ofta bundna till hemmet. Patienter med mycket svår ME/CFS är oftast sängbundna, behöver hjälp med personlig hygien och mat och är mycket känsliga för sensoriska störningar (ljus, ljud, beröring med mera).

Det saknas bra statistik över hur vanligt förekommande olika svårighetsgrader är, men en ofta återgiven siffra är att cirka 25 procent av patienterna är bundna till sängen eller hemmet.<ref name=Pendergrast2016 />

==Diagnos==

ME/CFS är en kriteriediagnos med symtomkriterier. Även om många fysiologiska anomalier har rapporterats i litteraturen, finns det inga avvikelser av sådan kvalitet att de är kliniskt användbara som diagnostiskt test. Diagnos ställs genom en noggrann anamnes och undersökning av patientens fysiska och mentala hälsa.  Det är viktigt att utreda och utesluta andra sjukdomar, men en patient kan också ha flera sjukdomar samtidigt.<ref name=VISS /><ref name=MEA2022 /><ref name=IOM2015 /><ref name=CDC_diagnosis /><ref name=NICE2021 /><ref name=Grach2023 /><ref name=Bateman2021 />

===Diagnoskriterier===

Sjukdomsbilden vid ME/CFS är beskriven i den vetenskapliga litteraturen, men alla patienter har inte alla symtom och det försvårar diagnosen i det enskilda fallet. Man brukar använda ''diagnoskriterier'' för att avgöra när diagnos skall ställas, men kriteriernas utformning blir alltid en avvägning mellan risken för falska positiva och falska negativa svar. Det har publicerats ett flertal diagnoskriterier för ME/CFS. Några av de viktigaste presenteras nedan.

År 1988 publicerades de första kriterierna på uppdrag av den amerikanska smittskyddsinstitutet [[Centers for Disease Control and Prevention|CDC]] (Centres for Disease Control and Prevention).<ref name=Holmes1988 /> De reviderades 1994, de så kallade Fukudakriterierna.<ref name=Fukuda1994 /> I båda fallen är det enda obligatoriska symtomet en långvarig, funktionsnedsättande trötthet som inte går att vila bort; därutöver anges ett antal symtom varav patienten måste uppfylla en bestämd andel. CDC publicerade ytterligare en revision av kriterierna 2005,<ref name=Reeves2005 /> men den har inte haft någon större betydelse i praktiken.

Engelska psykiatrer lanserade 1991 ''Oxfordkriterierna'',<ref name=Sharpe1991 /> som ytterst bygger på antagandet att all långvarig trötthet som inte förklaras av annan känd, organisk sjukdom vidmakthålls av negativa föreställningar och undvikandebeteende.<ref name=Wessely1989 /> Långvarig, oförklarad trötthet är det ''enda'' symtomet som krävs för diagnos.

En expertgrupp på tolv forskare och kliniker publicerade 2003 nya kriterier för ME/CFS på uppdrag av Health Canada.<ref name=Carruthers2003 /> Kriterierna omfattar en lång rad obligatoriska symtom: trötthet, ansträngningsutlöst försämring (engelska ''post-exertional malaise'', ''PEM''), sömnstörningar, smärta och neurologiska eller kognitiva symtom. (Smärta och sömnstörningar är dock inte nödvändiga om sjukdomen är infektionsutlöst.) Dessutom måste patienten ha symtom ur minst två av de tre grupperna: autonoma, neuroendokrina och immunologiska störningar. Kriterierna kallas ofta för de ''kanadensiska konsensuskriterierna'', med den engelska akronymen ''CCC''.

Den kanadensiska expertgruppen självrekryterade fler medlemmar och publicerade på eget initiativ nya kriterier 2011, de ''internationella konsensuskriterierna'' med akronymen ''ICC''.<ref name=Carruthers2011 /> De bygger vidare på CCC, men gör flera antaganden om den underliggande patofysiologin. Sjukdomen kallas nu ME, och symtomet ''post-exertional malaise'' har ersatts av ''postexertional neuroimmune exhaustion'', med akronymen ''PENE''.

I den amerikanska expertrapporten som publicerades 2015 på uppdrag av Institute of Medicine (IOM; numera National Academy of Medicine, NAM), föreslogs en ny uppsättning diagnoskriterier som fokuserar på kärnsymtomen och särskilt betonar att ansträngningsutlöst försämring är det symtom som bäst differentierar ME/CFS från andra sjukdomar.<ref name=IOM2015 /> Det finns tre obligatoriska symtom: trötthet som inte går att vila bort, ansträngningsutlöst försämring och störd sömn. Därtill skall patienten uppvisa kognitiva störningar eller ortostatisk intolerans (ett autonomt symtom som innebär svårighet att upprätthålla stående läge).

Den brittiska hälsovårdsmyndigheten National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicerade 2021 behandlingsriktlinjer för ME/CFS med diagnoskriterier som i stort sett är desamma som IOM:s kriterier, dock med undantaget att kognitiva störningar är obligatoriska och inte kan ersättas av ortostatisk intolerans.<ref name=NICE2021 />

===Vilka diagnoskriterier skall användas?===

Det stora urvalet av diagnoskriterier har ställt till problem, både inom forskningen och i det praktiska, kliniska arbetet. Tidiga kriterier behandlade trötthet som det enda kardinalsymtomet,  men det har börjat växa fram en samsyn att det finns fler symtom som definierar sjukdomen. På en workshop om ME/CFS som arrangerades av den amerikanska hälsovårdsmyndigheten National Institutes of Health (NIH) 2014, lyftes ansträng&shy;nings&shy;utlöst för&shy;sämring, neuro&shy;kognitiv status och autonom funk&shy;tion som särskilt viktiga för att förstå sjukdoms&shy;bilden.<ref name=Haney2015 />  Detta ligger i linje med IOM-kriterierna och kriterierna som används av NICE. Smitt&shy;skydds&shy;institutet CDC hänvisar numera också till IOM:s kriterier,<ref name=CDC_diagnosis /> och de rekom&shy;men&shy;deras även av det euro&shy;peiska nätverket för ME/CFS, Euromene.<ref name=Nacul2021 />

Många äldre studier har inte ansträngningsutlöst försämring som obligatoriskt symtom för att delta, och detta har väckt diskussioner om hur tillförlitliga de egentligen är. Det gäller både Oxfordkriterierna och Fukudakriterierna, som är de kriterier som använts mest i forskningen. I NICE:s utvärdering av behandlingsstudier bedömde man att patientgruppen när dessa breda kriterier användes också inkluderade andra tillstånd än ME/CFS, och bland annat därför bedömdes kvaliteten på studierna vara låg eller mycket låg.<ref name=NICE2021_D /> Oxfordkriterierna är särskilt proble&shy;ma&shy;tiska, eftersom de inte avgränsar ett [[syndrom]] utan ett enskilt [[symtom]]. NIH:s workshop rekommenderade att de skall sluta användas.<ref name=Green2015 />

Region Stockholm använder för närvarande de kanadensiska konsensuskriterierna,<ref name=VISS /> där alla symtom som ingår i IOM:s kriterier också ingår och alla utom ortostatisk intolerans är obligatoriska för diagnos.

===Stöd vid utredning===

När symtombilden skall undersökas vid sjukdomar utan diagnostiskt test, kan standardiserade hälsoenkäter vara till stor hjälp. Det finns ett flertal enkäter som utvärderar patienternas allmänna hälsotillstånd och särskilda domäner av hälsan, till exempel SF-36,<ref name=SF-36 /> men det har också utvecklats enkäter som riktar sig särskilt till patienter med misstänkt ME/CFS. ''CDC CFS Symptom Inventory'' som publicerades 2005 är ett tillförlitligt och giltigt instrument för att utvärdera om patienter uppfyller Fukudakriterierna för CFS.<ref name=Wagner2005 /><ref name=CDC_inventory /><ref name=CDC_scoring />

''DePaul Symptom Questionnaire'' (''DSQ'') är en hälsoenkät som publicerades 2010 och som operationaliserar de kanadensiska konsensuskriterierna.<ref name=Jason2010 /> Vid en jämförelse med patienter som diagnosticerats av läkare visade DSQ en [[Sensitivitet|känslighet]] på 92 procent och [[Specificitet|specificitet]] på 75 procent.<ref name=Strand2016 /> Det visar att det är ett användbart verktyg som stöd vid utredningar, men att resultaten bör följas upp med en klininsk undersökning. Enkäten reviderades 2019.<ref name=Bedree2019 /><ref name=DSQ2 /> Den nya versionen kallades ''DSQ-2'' och har algoritmer för att utvärdera resultaten både mot Fukudakriterierna, de kanadensiska och internationella konsensuskriterierna samt IOM:s diagnoskriterier.

FUNCAP är ett frågeformulär för att bedöma funktionsförmågan hos patienter med sjukdomar där ansträngningsutlöst försämring förekommer, som ME/CFS och [[postcovid]].<ref name=Sommerfelt2024 /><ref name=FUNCAP /> Formuläret är tänkt att användas både vid diagnostik och för att bedöma funktionsnedsättning och rätt till sjukersättning. Patienterna tillfrågas inte om de ”kan” genomföra en viss aktivitet, utan vilka konsekvenser det får. Detta ger en mer rättvisande bild av hur ansträngningsutlöst försämring påverkar livskvaliteten och funktionsförmågan.

===Diagnosen i sig är inte farlig===

Det har förekommit uppgifter i media om att diagnosen ME/CFS är farlig och att det är diagnosen som sådan som förorsakar det långvariga sjukdomsförloppet.<ref name=Sorbrink2018 /> Patienterna själva beskriver dock oftast diagnosen som en lättnad,<ref name=SBU2018 /> och det finns inget vetenskaplig stöd för att den skulle vara orsaken till sjukdomen. De flesta personer som blir diagnosticerade är redan kroniskt sjuka. Tiden från sjukdomsdebut till diagnos var i genomsnitt drygt nio år i en svensk enkätundersökning från 2019<ref name=RME2019 /> och varierade mellan fem och tolv år i olika europeiska länder enligt en enkät från 2024.<ref name=EMEA2024 /> Jämförande epidemiologiska studier pekar dessutom på att prevalensen är likvärdig i länder med olika acceptans av diagnosen.<ref name=Cho2009 />

==Behandling==

Det finns ingen sjukdomsmodifierande behandling som har bevisats vara effektiv och säker i [[Randomiserad kontrollerad studie|kontrollerade studier]]. Behandlingen vid ME/CFS inriktas på symtomlindring, stödåtgärder samt behandling av samsjuklighet och behandlingsbara komplikationer. Det förekommer också behandling baserad på klinisk erfarenhet hos läkaren och förskrivning av läkemedel [[Off label-förskrivning|off-label]]. Patientsäkerhetslagen har inget absolut krav på att behandling skall backas upp av kontrollerade studier, utan säger att hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete ”i överensstämmelse med vetenskap och [[beprövad erfarenhet]]”.<ref name=SverigesRiksdag2010 />

Den översikt som ges nedan gäller i första hand patienter som är i tillräckligt bra tillstånd för att besöka vårdgivaren. Vård av patienter med svår eller mycket svår ME/CFS kräver särskilda insatser.<ref name=MEA2022_Severe /> Extra hänsyn måste också tas vid vård av barn och ungdomar.<ref name=Rowe2017 /><ref name=Rowe2023 />

Notera att texten i det här avsnittet inte utgör behandlingsråd och inte utgör en komplett beskrivning av möjliga behandlingar, utan avser att ge en allmän orientering av rekommendationer i behandlingsriktlinjer och exempel på åtgärder som de facto förekommer.

===Allmänna riktlinjer===

Brist på säker kunskap om bakomliggande patologiska processer, avsaknaden av evidensbaserad sjukdomsmodifierande behandling, bristande förståelse för tillståndet inom sjukvården, sjukdomens fluktuerande förlopp, heterogeniteten i patientgruppen och patienternas ömtåliga tillstånd skapar särskilda utmaningar vid handläggningen av ME/CFS. Det finns ett antal generella principer som framhålls:<ref name=MEA2022_general_treatment /><ref name=CDC_treatment /><ref name=NICE2021_treatment /><ref name=Bateman2021 /><ref name=Grach2023 /><ref name=IACFSME2014 /><ref name=Bested2015 /><ref name=CortesRivera2019 /><ref name=Castro-Marrero2017 />

* Ge information om sjukdomen och prognosen i ett tidigt skede. Informationen bör ges i en positiv anda, men fortfarande vara ärlig och realistisk.
* Förklara vilka behandlingar och insatser som är möjliga och vilken potentiell nytta de gör.
* Besluten om behandlingsinsatser bör ske i samråd med patienten och bör följa aktuella riktlinjer för behandling som är grundade på relevant forskning.
* Diskutera risken för [[skov]], hur de uppträder och hur patienten skall hantera dem.<ref name=NICE2021_flareup />
* Det som fungerar för en patient fungerar inte alltid för andra. Det är nödvändigt att individanpassa och följa upp medicinering och andra åtgärder för att se om de tolereras av patienten och ger effekt.
* Många patienter är känsliga för mediciner. När en ny medicinering sätts in, bör man börja med små doser och sakta öka dosen. Om man upphör med en medicin, bör man på motsvarande sätt trappa ner doseringen.<ref name=NICE2021_F_104 />
* Se till att patienten vid behov får tillgång till insatser som till exempel fysiska hjälpmedel, arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator och dietist.
* Se till att patienten får information om andra aspekter runt sjukdomen, som till exempel rätt till sjukförmåner och stöd från socialtjänsten.
* Se till att patienten får information om stöd från annat håll än sjukvården, som till exempel stödgrupper och patientorganisationer.

===Symtomlindrande farmakologisk behandling===
Även om det inte finns någon effektiv sjukdomsmodifierande behandling vid ME/CFS, kan [[Farmakologi|farmakologisk]] behandling – det vill säga behandling med [[läkemedel|läkemedel]] – mot olika symtom vara motiverad. Om icke-farmakologisk behandling eller strategier för självhjälp är möjliga, bör detta prövas i första hand. Om ett symtom har behandlats farmakologiskt under en tid och verkar vara under kontroll, kan det vara motiverat att försöka minska dosen. Målet med farmakologisk behandling bör vara att använda så liten dos som möjligt under så kort tid som möjligt, men det finns också undantag där behandlingen måste vara mer långsiktig.

Smärta är vanligt förekommande bland patienter med ME/CFS. Vanliga receptfria smärtstillande medel som '''aspirin''', '''paracetamol''' eller '''ibuprofen''' har sällan någon större effekt, men många patienter använder dem ändå regelbundet. Om de vanliga smärtstillande medlen inte fungerar, kan små doser av [[Tricykliska antidepressiva|tricykliska]] läkemedel som  '''amitriptylin''' användas.<ref name=MEA2022_pain /><ref name=CortesRivera2019 /><ref name=Castro-Marrero2017 /> Vissa patienter upplever att tricykliska medel med mindre lugnande effekt, som till exempel '''imipramin''' eller '''nortriptylin''', fungerar bättre.<ref name=MEA2022_pain /><ref name=Castro-Marrero2017 />

Antiepileptiska mediciner som '''gabapentin''' kan vara till hjälp i svåra fall av [[Neuralgi|neuropatisk]] eller [[Muskuloskeletala systemet|muskuloskeletal]] smärta.<ref name=MEA2022_pain /><ref name=Castro-Marrero2017 /><ref name=Grach2023 /> '''Pregabalin''' är en närbesläktad antiepileptisk medicin som har visat viss effekt mot neuropatisk smärta och [[Fibromyalgi|fibromyalgi]], dock i studier som av SBU har bedömts ha låg kvalitet.<ref name=SBU_fibro /> Somliga patienter med ME/CFS har förbättrats av pregabalin, men preparatet har flera biverkningar som gör att det inte tolereras av andra. Vid migränliknande huvudvärk kan standardbehandlingar för migrän provas.

[[Opioid|Opioider]] som '''tramadol''' bör användas med stor försiktighet.<ref name=Castro-Marrero2017 /><ref name=MEA2022_pain /> De är normalt av begränsat värde vid central sensitering av smärta och det finns risk för tillvänjning.

Sömnproblem är ett av kardinalsymtomen vid ME/CFS. Vid fragmenterad sömn kan patienten ta en låg dos '''amitriptylin''' några timmar före insomnandet.<ref name=MEA2022_Sleep_pharma /><ref name=Bested2015 /><ref name=CortesRivera2019 /><ref name=Castro-Marrero2017 /> Det finns stora variationer mellan patienterna vilka doser som tolereras och vilka doser som behövs för att ge effekt. Vid behov av extremt låga doser, kan tricykliska läkemedel i vätskeform användas. '''Zopiklon''' används vid flera olika typer av sömnproblem, men eftersom risk för tillvänjning föreligger bör det bara användas under begränsad tid.<ref name=PM /><ref name=FASS />

Patienter med ME/CFS uppvisar en rad andra symtom där farmakologisk behandling kan övervägas. Det gäller bland annat problem med matsmältningen (engelska ''irritable bowel''), illamående, ortostatisk [[Hypotoni|hypotension]], posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS), ofrivilliga muskelrörelser, yrsel och psykiska problem som uppkommer till följd av långvarig svår sjukdom.<ref name=MEA2022_Treatment />

===Farmakologisk behandling som förmodas vara sjukdomsmodifierande===

Det finns många [[Anekdotisk bevisföring|anekdotiska]] rapporter om att patienter har förbättrats av långvarig behandling eller behandling med höga doser av '''antibiotika'''. Detta baseras i regel på antagandet att preparatet har en [[Immunmodulerande behandling|immunmodulerande]] effekt eller att patienten har en ihållande infektion. Det finns inget vetenskapligt stöd för att diagnosen ME/CFS skulle vara [[Indikation|indikation]] för långvarig behandling med antibiotika.<ref name=MEA2022_Antibiotics />

ME/CFS debuterar ofta i samband med virusinfektioner, och det finns [[Anekdotisk bevisföring|anekdotisk evidens]] att somliga patienter har förbättrats av antivirala medel. '''Valganciclovir''' har visat en del positiva resultat i små studier. NICE utvärderade resultaten i sina behandlingsriktlinjer. De gjorde bedömningen att kvaliteten på studierna är låg och rekommenderar inte användning av antivirala medel vid ME/CFS (såvida inte erkänd [[Indikation|indikation]] föreligger).<ref name=NICE2021_F_102 />

'''Ampligen''' är ett mycket dyrt, immunmodulerande preparat baserat på dubbelsträngat RNA. Flera läkare som har givit preparatet till patienter med ME/CFS har rapporterat positiva resultat. Förbättringar i flera effektvariabler har också observerats i två studier av medelgod kvalitet,<ref name=Strayer1994 /><ref name=Strayer2012 /> men det är oklart vilken klinisk betydelse fynden har. En rådgivande kommitté till den amerikanska läkemedelsmyndigheten ''U.S. Food and Drug Administration'' (''FDA'') röstade 2012 emot att godkänna Ampligen för behandling vid ME/CFS, men FDA gav 2022 klartecken till en behandlingsstudie av [[Postcovid|postcovid]].<ref name=SolveME_Ampligen />

Intravenösa injektioner med '''immunglobulin''' har utvärderats i fem kontrollerade studier. Tre av dem såg positiva effekter,<ref name=DuBois1986 /><ref name=Lloyd1990 /><ref name=Rowe1997 /> medan två inte såg några positiva effekter.<ref name=Peterson1990 /><ref name=Vollmer-Conna1997 /> 

Behandling av patienter med stafylo&shy;kock&shy;vaccinet '''Staphypan''' har visat gynn&shy;sam effekt på patienter med fibro&shy;myalgi och ME/CFS i kontrollerade studier och vid lång&shy;tids&shy;upp&shy;följ&shy;ning.<ref name=Zachrisson2002 /><ref name=Gottfries2006 /> Den verk&shy;samma meka&shy;nismen antas vara [[Immunmodulerande behandling|immun&shy;modulering]]. Tyvärr var det studerade preparatet för&shy;åldrat och upp&shy;fyllde inte moderna krav för god till&shy;verknings&shy;sed. Det togs ur bruk 2005 och någon er&shy;sättare har inte hittats.<ref name=Gottfries2009 />

Patienter behandlade med den [[Monoklonal antikropp|mono&shy;klonala anti&shy;kroppen]] '''rituximab''' visade positiv respons i en liten kontrollerad studie och i en fas II-studie,<ref name=Fluge2011 /><ref name=Fluge2015 /> men en stor, upp&shy;följande fas III-studie gav negativt resultat.<ref name=Fluge2019 />

Interleukin-1 (IL-1) är ett pro&shy;inflamma&shy;toriskt [[Cytokiner|cytokin]] som miss&shy;tänks spela en roll i patologin för ME/CFS. I ett kliniskt försök där kvinn&shy;liga patienter med ME/CFS och svår trött&shy;het behand&shy;lades med [[Antagonist (farmakologi)|anta&shy;gonisten]] '''anakinra''' kunde man dock inte se någon kliniskt signi&shy;fikant för&shy;bättring av trött&shy;heten.<ref name=Roerink2017 />

'''Naltrexon''' är en opiatantagonist som används spekulativt för att behandla ett antal olika tillstånd, däribland ME/CFS. En studie med låga doser (engelska ''Low-Dose Naltrexone'', '''''LDN''''') på patienter med fibromyalgi visade att preparatet tolererades av patienterna och medförde vissa förbättringar rörande smärta.<ref name=Younger2013 /> Det har inte gjorts några kliniska försök för ME/CFS, men anekdotisk evidens visar att LDN används av patienter med blandat resultat. I en [[Retrospektiv studie|retrospektiv analys]] som omfattade journaluppgifter från 218 patienter rapporterade 74 procent positiv effekt.<ref name=Polo2019 />

[[NAD+|'''NADH''']] är den reducerade formen av ett [[koenzym]] som har en central roll inom cellernas metabolism och energiproduktion. Tillskott av NADH gav positiv effekt i en liten studie.<ref name=Forsyth1999 /> I en större, kontrollerad studie visade patienterna tydliga förbättringar efter de första tre månaderna, men visade ingen skillnad mot kontrollgruppen efter det.<ref name=Santaella2004 /> Anekdotisk evidens från patienter som har tagit NADH tyder på att en signifikant minoritet får biverkningar, varför det bör användas med försiktighet.<ref name=MEA2022_NADH />

'''[[Koenzym Q10]]''' finns framför allt i mitokondrierna och medverkar i cellandningen. I den process som involverar Q10 regleras en stor del av energiförsörjningen i kroppen. Positiva resultat för patienter med ME/CFS har rapporterats i en liten okontrollerad studie<ref name=MEA2022_Q10 /> och i en kontrollerad studie med 43 deltagare.<ref name=Fukuda2016 /> I den senare förbättrades den autonoma och kognitiva funktionen hos patienterna. En kontrollerad studie där patienter behandlades med Q10 kompletterat med NADH visade på förbättring i den kognitiva tröttheten.<ref name=Castro-Marrero2021 />

Höga doser av '''vitamin B12''' i kombination med '''folsyra''' ('''vitamin B9''') har visat positiv effekt för patienter med ME/CFS och patienter med [[Idiopatisk|idiopatisk]] trötthet i studier av låg kvalitet. Behandlingen bygger utöver studierna och behandlingserfarenheter på ett antagande att det är brist på B12/B9 i centrala nervsystemet, något som får visst stöd av förhöjda värden av [[Homocystein|homocystein]] i [[Cerebrospinalvätska|cerebrospinalvätskan]].<ref name=Regland2017 />

===Behandling och åtgärder som inte är farmakologiska===

Patienter med ME/CFS, som lider av långvarig trötthet och som försämras efter fysisk ansträngning, måste ha en strategi för hur de skall förhålla sig till sin sjukdom. Den strategi som har bäst stöd i enkätundersökningar och i återkoppling till patientorganisationer är '''pacing'''.<ref name=Goudsmit2012 /> Den går ut på att dela upp aktiviteter – både fysiska och mentala – i mindre, hanterbara bitar med vila emellan. Om patienten känner att hen har mer ork, kan aktivitetsnivån gradvis ökas, men den får inte överskrida gränsen för ansträngningsutlöst försämring (PEM). Om patientens tillstånd försämras, bör aktivitetsnivån reduceras till en nivå som är acceptabel under de nya förutsättningarna. En pulsmätare eller stegmätare kan vara till hjälp för att kontrollera aktivitetsnivån.

Även om ME/CFS inte är en form av depression, kan trötthet, smärta och social isolering precis som vid andra kroniska sjukdomar bli en mental belastning. Terapeutiska samtal, till exempel kognitiv beteendeterapi, kan erbjudas som en hjälp till patienter för att lära sig handskas med den begränsade vardagen. Ofta handlar det om att försöka acceptera den livsförändring som skett.<ref name=VISS />

Många patienter har nytta av olika former av fysioterapi. Det kan gälla stöd och råd för aktivitetshantering när patienten nyligen har fått en diagnos. Det kan också gälla hjälp med symtom som följer av ME/CFS eller av samsjuklighet eller hjälp med problem som är helt orelaterade till ME/CFS.<ref name=Leslie2023 />

Andra åtgärder som kan vara aktuella är att ge råd för förbättrad sömnhygien. Notera att allmänna råd för förbättrad sömn inte alltid gäller för patienter med ME/CFS. Aktivitet är till exempel generellt sett bra, men patienter med ME/CFS bör tillämpa pacing och undvika att överanstränga sig. I annat fall kommer de gå upp i varv trots att de samtidigt är trötta, något som på engelska kallas ''tired and wired'' och försämrar kvaliteten på sömnen.<ref name=Bested2015 /> Vid problem med ortostatisk intolerans och yrsel kan olika självhjälpsstrategier övervägas, som till exempel att förbättra blodcirkulationen genom aktivitet som följer ett pacingmönster, dricka mycket men undvika koffeinhaltiga drycker och alkohol, undvika kraftiga måltider, försiktigt utöka saltintaget vid lågt blodtryck, använda stödstrumpor och undvika för hög värme.<ref name=MEA2022_Orto />

====Kontroversen kring den kognitiva beteendemodellen====

En av de största och bittraste kontroverserna runt ME/CFS har gällt kognitiv beteendeterapi och gradvis ökad träning (engelska ''graded exercise therapy'', ''GET'') enligt den så kallade kognitiva beteendemodellen. Modellen utgår från att sjukdomen utlöses av en infektion, men att patienten efter genomgången infektion fastnar i negativa föreställningar och katastroftänkande, vilket i sin tur leder till undvikandebeteende och inaktivitet.<ref name=Wessely1989 /><ref name=Surawy1995 /> Symtomen orsakas enligt modellen av en negativ spiral av felaktiga föreställningar och nedsatt kondition, som skall brytas med den kognitiva terapin och genom att stegvis öka aktivitetsnivån.

Den kognitiva beteendeterapi som ges inom ramen för denna modell skiljer sig från den stödjande terapi som rekommenderas i behandlingsriktlinjer genom att den försöker övertyga patienterna att de kan reversera sjukdomen  genom att acceptera terapeutens syn på bakomliggande orsakssamband och genom positivt tänkande.<ref name=White2011 /> Den gradvisa träningen i modellen skiljer sig från pacing bland annat genom att den gör anspråk på att reversera sjukdomen och genom att aktivitetsnivån inte anpassas efter patienternas förmåga, utan är tänkt att öka progressivt.<ref name=White2011 />

Det har publicerats ett stort antal studier som gör anspråk på positiva resultat, men det har också riktats hård kritik både mot studierna och behandlingsmodellen. Studierna har inte varit [[Blindtest|blindade]] och har saknat objektiva effektmått, vilket innebär att de i princip inte är [[Randomiserad kontrollerad studie|kontrollerade]].<ref name=Edwards2017 /> Oberoende analyser pekar på att de modesta förbättringar man sett i självrapporterade effektmått beror på [[Systematiskt fel|systematiska fel]] och att behandlingen tvärtemot studiernas slutsatser inte leder till någon objektiv förbättring.<ref name=Wilshire2017 /><ref name=Wilshire2018 /><ref name=Vink2017 /> Patienturvalet har byggt på breda kriterier och har sannolikt inkluderat patienter med andra tillstånd än ME/CFS som svarar annorlunda på behandlingen.<ref name=Jason2017 /><ref name=Nacul2019 /> Kritiken gäller också att den träning som modellen förespråkar är [[Kontraindikation|kontraindicerad]] vid ME/CFS<ref name=Bested2015 /> och att själva modellen som behandlingen utgår ifrån saknar vetenskapligt stöd.<ref name=Geraghty2019 /> 

Förespråkarna av modellen har avvisat kritiken.<ref name=White2017 /><ref name=White2023 /> Även om det inte råder någon [[Vetenskaplig konsensus|vetenskaplig konsensus]] i frågan, har pendeln på senare år kraftigt svängt till kritikernas fördel. Den brittiska hälsovårdsmyndigheten NICE rekommenderade den kognitiva beteendemodellen i sina riktlinjer 2007,<ref name=NICE2007 /> men i riktlinjerna från 2021 avråder man från behandling enligt denna modell efter att noggrant ha granskat den underliggande evidensen.<ref name=NICE2021 /><ref name=Barry2024 /> Det amerikanska smittskyddsinstitutet CDC har tagit bort kognitiv beteendeterapi och gradvis ökad träning från rekommendationerna på sin hemsida,<ref name=Rehmeyer2017 /> och behandlingsmodellen avvisades enhälligt på ett möte för ledande specialister i USA 2018.<ref name=Tucker2018 /> Cochrane har dragit tillbaka en rapport om kognitiv beteendeterapi som utgick från den kognitiva beteendemodellen<ref name=Cochrane_CBT /> och håller på att revidera en rapport om träning vid ME/CFS.<ref name=Cochrane_GET /> Brian Hughes, professor i psykologi och författare av en bok om den vetenskapliga [[Replikationskrisen|replikationskrisen]], har lyft fram den kognitiva beteendemodellen för ME/CFS och studierna av modellen som ett avskräckande exempel på dålig vetenskap som leder till felaktiga slutsatser.<ref name=Hughes2018 />

Svenska resurser som Viss,<ref name=VISS /> 1177<ref name=Vard1177 /> och Praktisk Medicin<ref name=PM /> rekommenderar aktivitet enligt principerna för pacing och eventuellt stödjande kognitiv beteendeterapi. Ingen av dessa resurser rekommenderar att ME/CFS skall behandlas enligt den kognitiva beteendemodellen.

===Relationen patient–läkare===

Relationen mellan patient och behandlande läkare kan vara komplicerad i områden med osäkert medicinskt kunskapsläge. Det är viktigt att förstå patienternas förväntningar i sådana möten. En analys av olika patienterfarenheter visar att förväntningen på läkaren främst är:<ref name=Lian2019 />
* att erkänna medicinsk okunskap
* att tro på patienten och acceptera hens tillstånd som verkligt
* att inte skuldbelägga patienten för hens tillstånd
* att visa medkännande och respekt
* att inkludera patienten i de medicinska besluten.

==Prognos==

De studier av [[Medicinsk prognos|prognosen]] och sjukdomsförloppet vid ME/CFS som finns tillgängliga är generellt sett av låg kvalitet. De flesta studierna bygger på äldre, bredare kriterier, och definitionen av återhämtning och studieuppläggen i övrigt skiljer sig ofta åt. Detta har lett till stor spridning i resultaten. En systematisk översikt från 2005 drog slutsatsen att fullt tillfrisknande vid ME/CFS är ovanligt. Medianvärdet för återhämtning bland studierna som ingick var 5 procent, och medianvärdet av andelen patienter som hade förbättrats vid uppföljning var 40 procent.<ref name=Cairns2005 />

SBU skrev i sin utredning om ME/CFS från 2018 att en ”betydande andel” av patienter som uppfyller äldre, bredare kriterier inte är återställda vid uppföljningar efter upp till 25 år och att studier med noggrannare diagnostik visar sämre prognos. De drog därför slutsatsen att resultaten för striktare kriterier – som de kanadensiska konsensuskriterierna – är likartade eller sämre.<ref name=SBU2018 />

De flesta studierna av prognosen har gjorts på personer som varit sjuka under längre tid. [[Prospektiv studie|Prospektiva studier]] av personer som insjuknat plötsligt i samband med en infektion tyder på att prognosen för dem som varit sjuka kort tid är bättre.<ref name=Hickie2006 /><ref name=Katz2009 /> I den så kallade Dubbostudien, till exempel, uppfyllde 27 procent av deltagarna provisoriska kriterier för ME/CFS tre månader efter insjuknandet. Andelen sjönk sedan till 12 procent efter sex månader och endast 9 procent efter ett år.<ref name=Hickie2006 />

Det typiska förloppet för personer där sjukdomen etableras kan sammanfattas enligt följande:<ref name=Bested2015 /><ref name=MEA2022_prognosis />
* Majoriteten av patienter förbättras i en inledande fas, men förbättringen klingar så småningom av. Sjukdomen har fortsättningsvis ett fluktuerande förlopp med perioder av förbättring och försämring.
* En icke försumbar minoritet förblir svårt sjuka och behöver omfattande hjälp för att klara vardagen.
* Spontan återhämtning till full eller nästan full hälsa efter längre tids sjukdom är ovanlig, men förekommer.

===Unga med ME/CFS===

Studier av unga personer med ME/CFS har samma tillkortakommanden som studier av vuxna, men det finns vid sidan av det särskilda svårigheter. De som insjuknar i ME/CFS vid unga år har sällan någon referens vad full hälsa innebär och anser sig vara friska när de blivit vuxna, trots att noggrannare analys visar att de har en kvarstående funktionsnedsättning i förhållande till friska [[Kontrollgrupp|kontroller]]. Det är också vanligt att unga personer upplever en lång period av förbättring, men får återfall vid högre ålder.<ref name=Bell2001 /><ref name=Bell />

Trots osäkerheten i de underliggande studierna, är de flesta källorna överens om att prognosen för unga är bättre än för vuxna.<ref name=Bested2015 /><ref name=CDC_prognosis /> En systematisk översikt från 2021 rapporterade att andelen återhämtade i de studier som granskades varierade från 4,5 procent till 83 procent.<ref name=Moore2021 />

===Mortalitet===

[[Mortalitet|Mortaliteten]] vid ME/CFS är dåligt kartlagd. Officiella data från Storbritannien visar att 150 dödfall i England och Wales under perioden 2001–2021 helt eller delvis berodde på ME/CFS.<ref name=MEA_mortality />  Några av dödsfallen har väckt medial uppmärksamhet.<ref name=MEA_Mirza /><ref name=MEA_Crofts /><ref name=MERUK_BoothbyONeill /> En studie visade ökad generell dödlighet och dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar vid ME/CFS och att självmord och cancer uppträdde vid lägre ålder.<ref name=McManimen2016 /> En mer omfattande registerstudie, som dock även innefattade patienter med kronisk trötthet, hittade ingen skillnad i generell dödlighet men kraftigt ökad risk för självmord.<ref name=Roberts2016 /> Trots att dödsfall förekommer, finns det i dagsläget ingen robust evidens för att den förväntade livslängden för patientgruppen i sin helhet skulle vara signifikant förkortad av själva sjukdomsprocessen eller av komplikationer.<ref name=MEA_mortality />

==Epidemiologi==

Uppskattningar av [[prevalens]]en för ME/CFS försvåras av avsaknaden av enhetliga diagnoskriterier och av metodologiska skillnader mellan olika studier, till exempel hur deltagarna väljs ut och hur diagnosen fastställs. I en systematisk översikt från 2020 varierade prevalensen i de ingående fyrtiofem studierna från 0,01 procent till 7,62 procent. En [[metaanalys]] av materialet gav en sammanvägd prevalens av 0,68 procent.

Analysen visade att prevalensen var signifikant högre för breda, inkluderande kriterier, som Oxfordkriterierna, och lägre för strikta kriterier, som de kanadensiska konsensuskriterierna.<ref name=Lim2020 /> Den högsta kriterieberoende prevalensen var åtta gånger så stor som den lägsta kriterieberoende prevalensen. Analysen visade också att prevalensen var ungefär likvärdig när diagnosen ställdes genom en intervju följt av ett medicinskt test och när man använde journaluppgifter, men när diagnosen baserades på en intervju utan uppföljande test, var prevalensen dubbelt så hög, och när man utgick från en diagnos av en allmänläkare, var den bara en tiondel så stor.<ref name=Lim2020 />

Exempel på viktiga felkällor i epidemiologiska studier är snedvridning i urvalet av patienter som söker kontakt med vården och hamnar i journaler,  underdiagnostik och överdiagnostik bland praktiserande läkare – sjukdomen tas inte på allvar respektive sjukdomen blandas ihop med långvarig trötthet utan känd orsak – samt felbedömningar vid självrapporterad sjukdom. Ett sätt att minimera felen är att slumpvis välja ut personer i den geografiska region som studeras (engelska ''community-based study''), göra en preliminär inventering och sedan följa upp alla misstänkta fall med en medicinsk undersökning. Den hittills mest omfattande studien av ME/CFS som har gjorts med denna noggranna metodik utgick från Fukudakriterierna och uppskattade prevalensen till 0,42 procent.<ref name=Jason1999 /><ref name=Lim2020_6 />

Det har gjorts relativt få epidemiologiska studier av nya, striktare diagnoskriterier. Prevalensen i den hittills enda epidemiologiska studien av de kanadensiska konsensuskriterierna var 0,11 procent.<ref name=Nacul2011b />

===ME/CFS efter covid-19-pandemin===

Studierna och metaanalyserna ovan gjordes före [[covid-19-pandemin]] 2019–2023. Många patienter som insjuknat i [[covid-19]] utvecklar [[postcovid]], ett tillstånd som har många likheter med ME/CFS. Jämförande studier visar att ungefär hälften av patienterna med postcovid uppfyller kriterierna för ME/CFS.<ref name=Davis2023 /><ref name=Dehlia2024 /> Det är därför troligt att prevalensen av ME/CFS har ökat efter pandemin.

Det har gjorts några uppskattningar av prevalensen under och efter pandemin. I en analys 2023, baserad på intervjuer med ett representativt urval av befolkningen, uppskattade det amerikanska smittskyddsinstitutet [[Centers for Disease Control and Prevention|CDC]] prevalensen för ME/CFS till 1,3 procent.<ref name=CDC2023 /> Intervjuerna gjordes delvis per telefon på grund av den då pågående pandemin. I en transversell studie i Kalifornien 2024 uppgavs att 1,67 procent hade en ”ME/CFS-liknande" sjukdom.<ref name=Wood2024 /> Av dem hade 14 procent utvecklat sjukdomen efter genomgången [[covid-19]].

===Fördelning i olika grupper och regioner===

Kvinnor drabbas oftare av ME/CFS än män. Förhållandet i prevalensen uppskattas till mellan 1,5:1 och 2:1.<ref name=Lim2020 /> ME/CFS är mer vanligt bland vuxna än unga,<ref name=Lim2020 /> och mer vanligt bland tonåringar än barn.<ref name=Jason1999 /><ref name=CDC_epidemiologi /> Prevalensen är högst i åldersgrupperna mellan fyrtio och sextio år.<ref name=Reyes2003 /><ref name=CDC_epidemiologi /> En norsk registerstudie visade att [[incidens]]en, det vill säga andelen av befolkningen som insjuknar, var störst i åldersgrupperna tio till nitton år och trettio till trettionio år.<ref name=Bakken2014 /> Det finns ingen evidens för att ME/CFS skulle vara begränsat till vissa geografiska regioner.  Prevalensen i USA, Nigeria och Indien var till exempel ungefär likvärdig, när studierna genomfördes på ett jämförbart sätt.<ref name=Lim2020 /> ME/CFS förekommer bland alla raser och etniska grupperingar och i alla socialgrupper. Sjukdomen verkar vara lite vanligare i utsatta grupper.<ref name=Jason1999 /><ref name=CDC_epidemiologi />

===Ingen kulturberoende spridning===

[[Karin Johannisson]], professor i idéhistoria, lanserade begreppet ''kultursjukdomar'' på 1990-talet för att klassificera en grupp sjukdomar som enligt henne genomgått en kulturellt betingad institutionaliseringsprocess.<ref name=Johannisson1990 /> Hon pekade bland annat ut ME/CFS som en kultursjukdom, med argumentet att sjukdomen främst drabbade högutbildade unga  (”yuppie flu”<ref name=newsweek1990 />) och kom från USA.<ref name=Johannisson2001 /> Uppgiften har återgivits i media med jämna mellanrum,<ref name=Kjoller2023 /><ref name=Kjoller2024 /> trots att Johannissons tes saknar stöd i senare epidemiologisk forskning. Prevalensen i olika länder är oberoende av kulturellt erkännande<ref name=Cho2009 /> och sjukdomen drabbar alla åldersgrupper och socialgrupper.<ref name=Jason1999 />

==Patofysiologi==

[[Patofysiologi]] är läran om hur sjukdomar manifesteras i olika [[fysiologi|fysio&shy;logiska]] (kropps&shy;liga) system. Ett stort antal forsknings&shy;studier har påvisat fysiologiska avvikelser hos personer med ME/CFS, bland annat i [[nervsystemet|nerv&shy;systemet]] och [[immunförsvaret|immun&shy;försvaret]].<wbr><ref name=IOM2015 /><wbr><ref name=Bateman2024 /><wbr><ref name=Maksoud2020 /><wbr><ref name=Blundell2015 /><wbr><ref name=Papadopoulos2011 /><wbr><ref name=Armstrong2014 /><wbr><ref name=Tomas2018 /><wbr><ref name=Gow2009 /> Somliga studier har haft få deltagare, och resultaten har inte alltid varit konsistenta. Det finns ingen enhetlig syn på hur långt&shy;gående slut&shy;satser om bakom&shy;liggande sjukdoms&shy;mekanismer som man kan dra av studierna, men även forskare som före&shy;språkar psyko&shy;logiska behand&shy;lings&shy;metoder medger att det före&shy;ligger pato&shy;fysio&shy;logiska förändringar.<ref name=White2023 /> Det råder med andra ord [[vetenskaplig konsensus]] om att de kropps&shy;liga systemen är påverkade vid ME/CFS.

ME/CFS är ett [[syndrom]], vilket innebär att det definieras utifrån symtombilden. Det är ännu inte klarlagt om alla patienter har en gemensam [[patogenes]], det vill säga bakom&shy;liggande sjuk&shy;doms&shy;process, eller om det rör sig om flera olika sjuk&shy;doms&shy;processer som mani&shy;festeras på ett likartat sätt. Om det senare är fallet, skulle det naturligtvis komplicera studierna av patofysiologin och delvis förklara svårigheten att identifiera en tillförlitlig biomarkör.

===Nervsystemet===

'''Hjärnan''' hos personer med ME/CFS har undersökts i ett stort antal studier med tekniker som [[magnetresonanstomografi|magnetresonanstomografi]] (MRI), [[funktionell magnetresonanstomografi|funktionell magnetresonanstomografi]] (fMRI), [[positronemissionstomografi|positronemissionstomografi]] (PET), [[Single-photon emission computed tomography|enfotonstomografi]] (SPECT) och [[elektroencefalografi|elektroencefalografi]] (EEG).<ref name=Maksoud2020 /><ref name=Shan2020 /> Det begränsade antalet deltagare i studierna och bristen på reproducerade resultat har gjort det  svårt att nå konsensus om en neurologisk markör för ME/CFS, men sammanvägt pekar resultaten på en försämrad hjärnhälsa vid ME/CFS.<ref name=Maksoud2020 />

[[Morfologi (biologi)|Morfologiska]] eller funktionella avvikelser i den så kallade [[gördelvindlingen|gördelvindlingen]]<wbr><ref name=Caseras2006 /><wbr><ref name=Nakatomi2014 /><wbr><ref name=Sherlin2007 /><wbr><ref name=Boissoneault2018 /><wbr><ref name=Cook2007 /><wbr><ref name=Shungu2012 /><wbr><ref name=Caseras2008 /><wbr><ref name=Kim2015 /><wbr><ref name=Schmaling2003 /><wbr><ref name=Yamamoto2004 /><wbr><ref name=Zinn2016 /><wbr><ref name=Yamamoto2012 /><wbr><ref name=Siessmeier2003 /><wbr><ref name=deLange2004 /><wbr><ref name=Gay2015 /> och funktionella störningar i [[hippocampus]] är några av de vanligast förekommande observationerna i hjärnstudier.<wbr><ref name=Caseras2006 /><wbr><ref name=Nakatomi2014 /><wbr><ref name=Sherlin2007 /><wbr><ref name=Boissoneault2018 /><wbr><ref name=Boissoneault2016 /><wbr><ref name=Puri2012 /> Ändringar i den vita hjärnsubstansen har också rapporterats i ett flertal studier.<wbr><ref name=Barnden2011 /><wbr><ref name=Shan2016 /><wbr><ref name=Finkelmeyer2018 /><wbr><ref name=Puri2012 /><wbr><ref name=Zeineh2015 /><wbr><ref name=Barnden2015 /><wbr><ref name=Barnden2016 /><wbr><ref name=Barnden2018 /><wbr><ref name=Shan2017 /> I några av dem var volymen av vit substans mindre än hos friska [[Kontrollgrupp|kontroller]] i vissa regioner av hjärnan.<wbr><ref name=Barnden2011 /><wbr><ref name=Shan2016 /><wbr><ref name=Finkelmeyer2018 /><wbr><ref name=Puri2012 /> En studie visade på [[atrofi]] (förtvining av cellvävnad) i den vita hjärnsubstansen.<ref name=Zeineh2015 />

Två studier som gjordes med så kallat spinneko visade signaler i [[prefrontala cortex|prefrontala]]<ref name=Barnden2015 /> och senso&shy;motoriska cortex<ref name=Barnden2018 /> som svarar mot ökade nivåer av [[myelin]] i de aktuella regionerna, medan motsvarande signal i [[hjärnstammen]] var lägre.<ref name=Barnden2018 /> Författarna föreslog att uppregleringen av myelin i senso&shy;motoriska cortex var en kompensation för de minskade nivåerna i hjärn&shy;stammen, så att kommunikationen mellan de båda regionerna kan upprätt&shy;hållas.<ref name=Barnden2018 />

Den gråa hjärnsubstansen har studerats vid flera tillfällen,<wbr><ref name=deLange2004 /><wbr><ref name=Puri2012 /><wbr><ref name=Shan2016 /><wbr><ref name=Finkelmeyer2018 /><wbr><ref name=Barnden2018 /><wbr><ref name=Shan2017 /><wbr><ref name=Okada2004 /><wbr><ref name=vanderSchaaf2017 /> men resultaten har inte varit entydiga. En minskning av volymen av grå hjärnsubstans har till exempel rapporteras i flera studier, medan andra studier inte har sett någon global skillnad i volymen.<ref name=Maksoud2020 />

En studie har rapporterat förhöjda värden av [[Mjölksyra|laktat]] i flera regioner av hjärnan och en temperaturökning som inte beror på ökad kroppstemperatur eller ökat blodflöde.<ref name=Mueller2020 />  Författarna drog slutsatsen att det är indicier för någon form av inflammatorisk process. En japansk PET-studie rapporterade ökade signaler i flera regioner av hjärnan, vilket pekade på aktivering av [[mikroglia]] eller [[astrocyt]]er. Författarna tolkade resultaten som evidens för neuroinflammation vid ME/CFS.<ref name=Nakatomi2014/> Nivåerna av laktat i [[ventrikelsystemet]] (ett hålrum i centrala nervsystemet fyllt av [[cerebrospinalvätska]]) har studerats i tre artiklar, och i alla tre rapporterades signifikant förhöjda värden.<ref name=Shungu2012 /><ref name=Murrough2010 /><ref name=Mathew2009 /> Två studier har rapporterat en ökning av ämnen innehållande [[kolin]] i hjärnan,<ref name=Maksoud2020 /> och en studie har visat förhöjda värden av signalsubstansen glutamat i den bakre [[gördelvindlingen|gördelvindlingen]].<ref name=Thapaliya2024 />

Den elektriska aktiviteten i hjärnan har studerats med [[elektroencefalografi]] (EEG), och ett antal studier har rapporterat signifikanta avvikelser hos personer med ME/CFS jämfört med friska [[Kontrollgrupp|kontroller]].<ref name=Armitage2009 /><ref name=Sherlin2007 /><ref name=Zinn2016 /><ref name=Decker2009 /><ref name=LeBon2012 /><ref name=Wu2016 /><ref name=Zinn2017 /><ref name=Zinn2018 /><ref name=Neu2011 />

Flera studier som har undersökt den [[Konnektivitet|funk&shy;tionella konnek&shy;tivi&shy;teten]] i hjärnan har sett skillnader mellan patienter med ME/CFS och friska [[Kontrollgrupp|kontroller]].<ref name=Boissoneault2016 /><ref name=Kim2015 /><ref name=Zinn2016 /><ref name=Zinn2017 /><ref name=Boissoneault2018 /><ref name=Gay2015 /> De nätverk som det oftast refereras till är det fronto&shy;parietala nät&shy;verket (engelska ''fronto&shy;parietal network''), relevans&shy;nätverket (engelska ''salience network'') och [[standardnätverk|standard&shy;nät&shy;verket]] (engelska ''default mode network'').<ref name=Maksoud2020 />  Alla tre nät&shy;verken är kopplade till varandra, och uppmätta störningar i nätverken var positivt korrelerade till kognitiv funktions&shy;ned&shy;sätt&shy;ning hos patienterna. Avvikelser har noterats även vid ett viloläge, där studie&shy;objekten inte belastats med några upp&shy;gifter att lösa.

Flera tidiga studier visade på lägre blodflöde i [[hjärnstammen]] för personer med ME/CFS,<ref name=Costa1995 /><ref name=Tirelli1998 /><ref name=Kuratsune2002 /> och andra studier har visat på reducerat blodflöde globalt eller regionalt i andra delar av hjärnan.<wbr><ref name=Schwartz1994 /><wbr><ref name=Shungu2012 /><wbr><ref name=Natelson2017 /><wbr><ref name=Biswal2011 /><wbr><ref name=Goldberg1997 /><wbr><ref name=Ichise1992 /><wbr><ref name=Yoshiuchi2006 /> Blodflödet i hjärnan är en parameter som påverkas av flera olika faktorer, till exempel träning, kardiovaskulär hälsa och [[blodtryck]].<ref name=Maksoud2020 /> Det finns tyvärr många motstridiga resultat från andra studier,<wbr><ref name=Boissoneault2019 /><wbr><ref name=Finkelmeyer2018b /><wbr><ref name=Fischler1996 /><wbr><ref name=Fischler1998 /><wbr><ref name=Lewis2001 /><wbr><ref name=Perrin2010 /><wbr><ref name=Staud2018 /> och blodflödet i hjärnan utgör sammanvägt ingen tillförlitlig markör för ME/CFS.

I studier av [[Cerebrospinalvätska|'''cerebrospinalvätskan''']] har avvikande nivåer av proteiner<ref name=Schutzer2011 /> och cytokiner<ref name=Hornig2016 /> påvisats. Resultaten i studier av cytokiner har dock inte varit konstistenta. Nivåerna av cytokiner påverkas av flera, icke sjukdomsrelaterade faktorer, vilket gör det svårt av ta fram en reproducerbar profil för personer med ME/CFS.<ref name=VanElzakker2019 />

'''[[Spinala ganglion]]''' är nervknutar belägna i de bakre utskotten på ryggraden, som leder in sensoriska signaler. Vid en studie som omfattade obduktioner av fyra avlidna personer med ME/CFS, uppvisade en av dem tydlig inflammation i spinala ganglion och två andra uppvisade tecken på tidigare inflammation.<ref name=ODonovan2010 /> Inflammationen bedömdes kunna förorsaka symtom som [[hyperalgesi]] (förstärkning av smärtsignaler) och [[allodyni]] (generering av smärtsignaler av stimulus som normalt inte framkallar smärta). Vid en annan obduktion av en avliden person med ME/CFS observerades också låggradig inflammation i spinala ganglion.<ref name=Croft />

Inverkan av ME/CFS på den [[Kognition|'''kognitiva förmågan''']] hos patienter är relativt heterogen. Studier har visat att det går långsammare att processa information. Patienterna har nedsatt uppmärksamhet, framförallt gällande auditiv information och mera oklart även för visuella stimuli. Det finns en tydlig försämring i det [[Retrospektivt minne|episodiska minnet]], och även en liten men signifikant försämring av korttidsminnet. Däremot är det små skillnader mot friska [[Kontrollgrupp|kontroller]] gällande intellektuell förmåga, [[motorik]], exekutiv förmåga (planering, mental flexibilitet, förmåga att fokusera, abstraktionsförmåga och slutledningsförmåga) samt instrumentella funktioner (skriftlig och muntlig språkförmåga, beräkningar, kunskaper och förmåga att utnyttja sin intellektuella kapacitet).<ref name=Sebaiti2022 />

===Immunförsvaret===

Funktion och egenskaper hos '''naturliga mördarceller''' ([[NK-cell|NK-celler]]) har undersökts i ett stort antal studier. Ett av de mest konsistenta immuno&shy;logiska fynden vid ME/CFS är reducerad aktivitet och cyto&shy;toxicitet hos NK-cellerna.<ref name=Bateman2024 /><ref name=Eaton-Fitch2019 /> (Med aktivitet menas både cyto&shy;toxi&shy;citet och produk&shy;tion av [[cytokiner]].) Flera studier har rapporterat en signifikant nedsatt cyto&shy;toxisk aktivitet hos NK-celler jämfört med friska [[Kontrollgrupp|kontroller]].<wbr><ref name=Maher2005 /><wbr><ref name=Brenu2010 /><wbr><ref name=Brenu2011 /><wbr><ref name=Brenu2012 /><wbr><ref name=Brenu2013 /><wbr><ref name=Marshall-Gradisnik2016 /><wbr><ref name=Fletcher2010 /> En longi&shy;tudi&shy;nell studie som sträckte sig över ett år såg nedsatt cyto&shy;toxi&shy;citet både vid studiens start och efter sex månader samt ett år.<ref name=Fletcher2010 /> I tre studier har man påvisat minskad aktivitet hos NK-celler och minskat uttryck av markörer för aktiviteten hos NK-celler som korrelerar med svårig&shy;hets&shy;graden av sjuk&shy;domen.<ref name=Balinas2019 /><ref name=Cabanas2019 /><ref name=Eaton-Fitch2021 /> Tre studier som undersökte cyto&shy;toxi&shy;citeten efter att ha stimulerat NK-cellerna med enskilda cellinjer rapporterade inte någon skillnad mot [[Kontrollgrupp|kontroller]],<wbr><ref name=Curriu2013 /><wbr><ref name=Theorell2017 /><wbr><ref name=Nguyen2017 /> men metoderna som använts i olika studier har inte varit konsistenta och resultaten motsäger därför inte nöd&shy;vändigt&shy;vis övriga studier av cyto&shy;toxi&shy;citeten hos NK-celler.<ref name=Eaton-Fitch2019 /> Avvikelser har också observerats i nivån av så kallade [[Lysering|lytiska]] proteiner hos NK-celler, men resultaten är inte lika entydiga som för cyto&shy;toxi&shy;citet.<ref name=Eaton-Fitch2019 /><ref name=Maher2005 /><ref name=Brenu2013 /><ref name=Fletcher2010 /><ref name=Theorell2017 /><ref name=Huth2014 /><ref name=Huth2016 />

Signifikanta avvikelser av nivån av vissa '''[[cytokiner]]''' i centrala nervsystemet har påvisats hos personer med ME/CFS.<ref name=Hornig2016 /> Det har länge funnits för&shy;hoppningar om att hitta mot&shy;svarande avvikelser av cytokiner också i blod&shy;omloppet, något som skulle vara mycket mer använd&shy;bart för diagnostik eftersom blod&shy;prov är billigare och enklare att administrera.<ref name=VanElzakker2019 /> Hornig och medarbetare identifierade en cytokin&shy;profil i blodet som var relaterad till hur länge patienterna varit sjuka,<ref name=Hornig2015 /> och Montoya och med&shy;arbetare visade i en stor studie att nivån av 17 cytokiner korrelerade med sjuk&shy;domens svårighets&shy;grad.<ref name=Montoya2017 /> Systematiska översikter av cytokin&shy;studier har dock visat att nivåerna inte har varit konsistenta mellan olika studier och att det ännu inte har identifierats någon robust profil som kan användas till diagnostiska tester.<ref name=Blundell2015 /><ref name=VanElzakker2019 /> VanElzakker och medarbetare pekade på flera faktorer som gör det osannolikt att det skulle gå att hitta en robust profil: cytokin&shy;nivåerna påverkas av ett stort antal icke sjukdoms&shy;relaterade faktorer, cytokinerna verkar lokalt snarare än systemiskt, [[Blod-hjärnbarriären|blod–hjärn-barriären]] gör att avvikelser i centrala nervsystemet inte nöd&shy;vändigt&shy;vis avspeglas i blod&shy;omloppet och metodo&shy;logiska skillnader gör att resultaten mellan olika tester varierar även när övriga faktorer hålls konstanta.<ref name=VanElzakker2019 />

Det finns viss evidens som pekar på före&shy;komsten av '''[[autoimmunitet]]''' vid ME/CFS.<ref name=Bateman2024 /> Man har bland annat hittat [[autoantikroppar]] mot flera olika [[antigen]]er, till exempel [[Signalsubstans|trans&shy;mittor&shy;substanser]] för [[receptor]]er.<ref name=Sotzny2018 /><ref name=Danilenko2022 /> Halten av antikroppar i en studie korrelerade med sanno&shy;lik&shy;heten att ha diagnosen ME/CFS, men resultaten i studien skilde sig mellan olika under&shy;grupper av patienter.<ref name=Danilenko2022 /> En annan studie visade att [[Genuttryck|uttrycket]] för flera gener som är associerade med auto&shy;immunitet var upp&shy;reglerat hos personer med svår ME/CFS.<ref name=Wang2022 /> Flera forskare har föreslagit att autoimmunitet spelar en roll för [[patogenes]]en vid ME/CFS,<ref name=Blomberg2018 /><ref name=Sepulveda2019 /> men en systematisk översikt från 2024 pekade på att resultaten i studier inte har varit konsistenta och att det är svårt att skilja auto&shy;immuna reaktioner från obalans i regleringen av processer.<ref name=Batham2024 /> Det behövs mer forskning för att bedöma en eventuell koppling mellan ME/CFS och auto&shy;immunitet.<ref name=Batham2024 /><ref name=Bateman2024 />

Det har länge funnits en stark association mellan ME/CFS och '''infektioner'''. En majoritet av alla fall har debuterat i samband med en infektion.<ref name=Evans2018 /><ref name=Evengård2003 /><ref name=NIH2011 /><ref name=Naess2010 /> Longi&shy;tudi&shy;nella studier har visat att flera olika [[patogen]]er kan utlösa ME/CFS, till exempel Epstein-Barr-virus,<ref name=Hickie2006 /><ref name=Katz2009 /> Ross River-virus<ref name=Hickie2006 /> och bakterien [[Q-feber|Coxiella burnetii]].<ref name=Hickie2006 /> Det finns evidens för att epidemierna med ME från 1930-talet till 1990-talet orsakades av [[enterovirus]], och ME-epidemierna uppträdde ofta i samband med [[polio|polio&shy;epidemier]].<ref name=ONeal2021 /> Detta har lett till spekula&shy;tioner om att ME/CFS skulle kunna orsakas av en kronisk infektion, kanske ett entero&shy;virus.<ref name=Hanson2023 /> En systematisk över&shy;sikt från 2018 drog slutsatsen att det är möjligt att en kronisk virus&shy;infektion är orsaken till ME/CFS, åtmin&shy;stone hos en subgrupp, men att befint&shy;liga data är otill&shy;räck&shy;liga för några säkra slut&shy;satser.<ref name=Rasa2018 />

Det är inte alla fall av ME/CFS som föregås av en bekräftad infektion. Det har pekats på flera potentiella förklaringar till detta.<ref name=Bateman2024 /> En uppenbar möjlighet är att ME/CFS triggas även av andra faktorer än infektioner, vilket i så fall skulle kunna vara en bidragande orsak till hetero&shy;geni&shy;teten i patient&shy;gruppen. Det är också möjligt att ME/CFS orsakas av den samlade effekten av immun&shy;aktivering, latenta virus och [[Epigenetik|epi&shy;genetiska]] för&shy;ändringar som sker över tid under flera olika infektioner och att sjukdomen inte nöd&shy;vändigt&shy;vis måste debutera i direkt samband med en enskild infektion. En annan möj&shy;lighet är att ME/CFS kan utlösas också av asymtomatiska infektioner.

Flera studier pekar på en komplex samverkan mellan [[tarmflora|'''tarmfloran''']] och [[immunförsvar]]et vid ME/CFS.<wbr><ref name=Navaneetharaja2016 /><wbr><ref name=Lupo2021 /><wbr><ref name=Vogl2022 /><wbr><ref name=Onisiforou2022 /><wbr><ref name=König2022 /><wbr><ref name=König2022b /><wbr><ref name=Guo2023 /><wbr><ref name=Xiong2023 /><wbr><ref name=Giloteaux2016 /> Många patienter rapporterar symtom från mag–tarm-kanalen utan känd orsak.<ref name=Aaron2000 /><ref name=Aaron2001 />  I en studie där personer med ME/CFS fått probiotika minskade de emotionella symtomen.<ref name=Rao2009 /> För&shy;fattarna tolkade det som evidens för att det finns en koppling mellan hjärnan och [[Mag- och tarmkanalen|mag–tarm-kanalen]] som för&shy;medlas via tarm&shy;floran.

Deformer&shy;bar&shy;heten hos [[Röd blodkropp|'''röda blodkroppar''']] påverkas av bland annat av inflamma&shy;toriska och oxidativa processer. En studie visade att de röda blod&shy;kropparna hos personer med ME/CFS hade signifikant lägre deformer&shy;bar&shy;het än hos friska [[Kontrollgrupp|kontroller]].<ref name=Saha2019 /> För&shy;fattarna påpekade att den låga deformer&shy;bar&shy;heten skulle kunna vara en bidragande orsak till symtom&shy;bilden vid ME/CFS, på grund av för&shy;sämrad blod&shy;cirkulation i mikro&shy;kärlen och därmed försämrad syre&shy;sättning av vävnaderna.<ref name=Saha2019 />

===Endokrina systemet===

Personer med ME/CFS uppvisar ett flertal avvikelser i den så kallade ''[[stressaxeln]]'' (eller ''HPA-axeln''), ett kontroll&shy;system som utsöndrar [[hormon]]er och därmed styr kropps&shy;liga funk&shy;tioner som [[blodtryck|blod&shy;tryck]], [[kroppstemperatur|kropps&shy;temperatur]], [[ämnesomsättning|ämnes&shy;omsätt&shy;ning]], [[sömn]] samt [[Osmoreglering|vätske- och elektrolytbalans]]. De mest konsistenta fynden i olika studier är mild [[Binjureinsufficiens|hypo&shy;korti&shy;solism]] (det vill säga minskad produktion av hormonet [[kortisol]] i [[Binjure|binjurarna]]), ökad dygns&shy;variation i nivån av [[kortisol]], ökad negativ åter&shy;koppling till stress&shy;axeln och avtrubbad respons i stress&shy;axeln.<ref name=Papadopoulos2011 /> Man visade redan på 1990-talet att inverkan på stress&shy;axeln vid [[depression]] är diametralt motsatt den  vid ME/CFS och att till&shy;stånden därför skiljer sig åt fysio&shy;logiskt på denna punkt.<ref name=Cleare1995 /> Avvikelserna i stress&shy;axeln är associerade med svårare symtom och större funktions&shy;nedsätt&shy;ning hos patienter och verkar därmed vara av betydelse för sjuk&shy;doms&shy;förloppet.<ref name=Papadopoulos2011 />

Störningar i det [[endokrina systemet]] påverkar flera organ&shy;system och kan vara en bidragande orsak både till hetero&shy;geni&shy;teten i patient&shy;gruppen och den fluktuerande symtom&shy;bilden.<ref name=Bateman2024 /> Det kan också vara en viktig bidragande orsak till de skillnader man ser mellan könen ifråga om prevalens (klar kvinn&shy;lig överrepresentation), hur sjuk&shy;domen manifesteras och utlösande faktorer som föregår sjuk&shy;doms&shy;debuten.<ref name=Thomas2022 /> Kvinnor genomgår flera stadier som involverar det endokrina systemet, till exempel [[menstruationscykeln|menstruations&shy;cykeln]], [[graviditet]], [[Postpartumperiod|tiden omedelbart efter förlossning]] och [[menopausen|meno&shy;pausen]].

===Metabolismen=== 

''[[Metabolism]]en'' eller ''ämnes&shy;omsättningen'' är de processer i kroppen där närings&shy;ämnen tas upp, omvandlas, bryts ner och omsätts till energi. Meta&shy;bolismen kan studeras genom att under&shy;söka ''[[metabolit]]er'',  små molekyler som utgör mellan&shy;led eller slut&shy;produkter i processerna. ''[[Metabolom]]'' eller ''meta&shy;bolisk profil'' avser för&shy;delningen av de [[metabolit]]er som återfinns i ett bio&shy;logiskt prov. Studier av meta&shy;bolomet vid ME/CFS pekar samman&shy;taget på störningar i energi&shy;omsätt&shy;ningen, i användandet av [[aminosyror|amino&shy;syror]] (inklusive [[grenade aminosyror|grenade amino&shy;syror]] och [[tryptofan|trypto&shy;fan]]) och i meta&shy;bolismen av [[lipid]]er ([[fett]]er och fett&shy;liknande ämnen).<ref name=Bateman2024 /><ref name=Armstrong2012 /><ref name=Armstrong2014 />

En forskargrupp rapporterade avvikelser i de meta&shy;boliska processerna för lipider, [[steroid]]er och [[Redox|reduktion–oxidation]] (”redox”).<ref name=Germain2020 /><ref name=Germain2022 /><ref name=Germain2018 /> Avvikelser i meta&shy;bolismen av lipider har bekräftats av en annan studie, som dessutom observerade förhöjda värden av så kallade [[ceramid]]er hos personer med sam&shy;sjuklighet i ME/CFS och [[Irritabel tarm|IBS]].<ref name=Nagy-Szakal2018 /> En explorativ studie av meta&shy;boliter, lipider och hormoner hos personer med ME/CFS gav resultat som antyder påfrest&shy;ningar i energi&shy;utvinningen och ändrad användning av [[fettsyra|fett&shy;syror]] och [[aminosyra|amino&shy;syror]] som bränsle.<ref name=Hoel2021 /> En studie av plasma från personer med ME/CFS visade på störd meta&shy;bolism hos [[peroxisom]]er och dåligt fungerande [[Citronsyracykeln|citron&shy;syra&shy;cykel]].<ref name=Che2022 /> I en av de mest omfattande studierna av meta&shy;bolomet vid ME/CFS undersöktes 612 meta&shy;boliter och 63 meta&shy;boliska processer. Man observerade förändringar i 20 processer, varav 80 procent var ned&shy;reglerade.<wbr><ref name=Tomas2018 /><wbr><ref name=Naviaux2016 /> Trots att flera av fynden som gjorts har korrelerat med symtomen vid ME/CFS, finns det ännu ingen upp&shy;sätt&shy;ning meta&shy;boliter som är til&shy;räckligt sensitiv och specifik för att kunna användas vid diagnostik.<ref name=Bateman2024 />

[[Mitokondrie]]rna har en viktig roll i ämnes&shy;omsättningen. De tillverkar [[adenosintrifosfat|adenosin&shy;tri&shy;fosfat]] (ATP), den molekyl som sedan används som energikälla i de flesta processer i cellen. Det finns viss evidens för att antingen [[Mitokondrie|mito&shy;kondriell]] dys&shy;funktion eller problem före mit&shy;okondrierna i energi&shy;meta&shy;bolismen kan vara en del av sjuk&shy;doms&shy;mekanismen vid ME/CFS.<ref name=Tomas2018 /><ref name=Tomas2019 /> Studier har visat avvikelser som till exempel störd produktion av [[ATP]], skador på mito&shy;kondrier och nedsatt förmåga till [[oxidativ fosforylering|oxidativ fos&shy;fory&shy;le&shy;ring]].<wbr><ref name=Filler2014 /><wbr><ref name=Myhill2009 /><wbr><ref name=Booth2012 /><wbr><ref name=Myhill2013 /><wbr><ref name=Fluge2016 /><wbr><ref name=Lawson2016 /> Viktiga symtom som associeras med ME/CFS, såsom [[trötthet]] och [[Myalgi|muskelsmärtor]], förekommer också vid sjuk&shy;domar som man vet förorsakas av funktions&shy;rubbningar i mito&shy;kondrierna.<ref name=Fulle2007 />

En forskar&shy;grupp observerade nedsatt funktion av mito&shy;kondrier i [[Neutrofil granulocyt|neutro&shy;filer]] hos personer med ME/CFS jämfört med [[Kontrollgrupp|kontroller]].<ref name=Myhill2009 /><ref name=Booth2012 /><ref name=Myhill2013 /> Analysen byggde på ett samman&shy;vägt värde av produk&shy;tionen av ATP, som sedan användes som [[proxy]] för mito&shy;kondriernas funktion. Resultaten antydde inte bara en nedsatt funktion hos mito&shy;kondrierna, utan pekade också på att funktions&shy;nedsätt&shy;ningen korrelerade med svårig&shy;hets&shy;graden av sjuk&shy;domen. 

En studie som undersökte mono&shy;nukleära celler i perifert blod (''PBMC'', engelska ''Peri&shy;pheral Blood Mono&shy;nuclear Cell'') hos personer med ME/CFS visade en högre nivå av ATP än hos [[Kontrollgrupp|kontroller]].<ref name=Lawson2016 /> När nivån av ATP från mito&shy;kondrier under&shy;söktes separat från annan ATP, visade den sig dock vara lika i patient&shy;gruppen och kontroll&shy;gruppen. Det innebär att avvikelserna förmodligen inte berodde på defekta mito&shy;kondrier, utan på andra problem i energi&shy;metabolismen.

Förmågan till [[oxidativ fosforylering|oxidativ fos&shy;fory&shy;le&shy;ring]] var signifikant nedsatt i en studie av mono&shy;nukleära celler i perifert blod hos personer med ME/CFS.<ref name=Tomas2017 /> Den maximala [[cellandning]]en var nedsatt under alla experimentella förutsättningar som utvärderades, vilket tyder på att cellerna inte kan öka den oxidativa fos&shy;fory&shy;le&shy;ringen när de är satta under stress och därmed inte får tillräckligt med energi. Ned&shy;sätt&shy;ningen i basal cell&shy;andning tyder på problem även vid basala till&shy;stånd. [[Glykolys|Glyko&shy;lysen]] under&shy;söktes i samma studie, men man fann inga skill&shy;nader mellan patienter och [[Kontrollgrupp|kontroller]].<ref name=Tomas2017 />

Avvikelser i energi&shy;meta&shy;bolismen i [[Skelettmuskel|skelett&shy;muskler]] har rapporterats hos personer med ME/CFS.<ref name=Fluge2016 /><ref name=Vermeulen2010 /> Man har också visat att produktionen och åter&shy;syntesen av ATP minskar efter träning.<ref name=Lane2003 /><ref name=Lane1998 /> En studie antydde att nivåerna av laktat ökade samtidigt som mito&shy;kondriernas produktion av ATP minskade efter träning.<ref name=Vermeulen2010 /> Resultaten från studier av mito&shy;kondrier och energi&shy;metabolismen i skelett&shy;muskler har dock inte varit entydiga. En studie har till exempel visat att avvikelser bara åter&shy;finns hos en under&shy;grupp av patienter.<ref name=Barnes1993 />

Studierna av mitokondriernas funktion hos personer med ME/CFS bör tolkas med viss för&shy;siktig&shy;het.<ref name=Tomas2018 /><ref name=Tomas2019 /> De observerade problemen kan ligga i signal&shy;banor som föregår mito&shy;kondrierna i process&shy;flödet, till exempel [[Adenosinmonofosfat|AMP-aktiverad kinasreglering]]. Det behövs mer forsk&shy;ning för att utvärdera mito&shy;kondriernas even&shy;tuella roll vid ME/CFS.<ref name=Tomas2018 />

===Genuttryck===

[[Genuttryck]]et är en flerstegs&shy;process där informa&shy;tionen i DNA-sekvensen hos en gen överförs till cellens strukturer och funk&shy;tioner. Slut&shy;produkten är oftast [[protein]]er. Genom att undersöka om gener är över&shy;uttryckta eller under&shy;uttryckta kan man under&shy;söka om de aktiverar eller under&shy;trycker olika processer. Det har gjorts ett fler&shy;tal studier som pekar på att gen&shy;uttrycket vid ME/CFS skiljer sig från friska personer och kan ge viktiga led&shy;trådar till bakom&shy;liggande sjukdoms&shy;mekanismer.<ref name=MEA2022_GeneExpression /><ref name=Wang2024 />

En studie på män med ME/CFS visade att uttrycket av 366 gener skilde sig signifikant från [[Kontrollgrupp|kontroller]].<ref name=Gow2009 /> De skillnader som obser&shy;verades har potentiell betydelse för immun&shy;modulering, [[Oxidativ stress|oxidativ stress]] och [[Apoptos|programmerad celldöd]]. Två andra studier fann att 85 av de studerade generna var över&shy;uttryckta och 3 under&shy;uttryckta.<ref name=Kerr2008a /><ref name=Kerr2008b /> De avvikande gen&shy;uttrycken har betydelse för [[Sjukdomar i blodet och blodbildande organ|sjuk&shy;domar i blod och blod&shy;bildande organ]], immuno&shy;logiska sjukdomar, [[cancer]], [[Apoptos|programmerad cell&shy;död]], immun&shy;svaret och infektioner. På basis av resultaten kunde forskarna dela in patienterna i sju under&shy;grupper med olika symtom&shy;bild. <ref name=Kerr2008a /><ref name=Kerr2008b />

En studie undersökte hur träning påverkar uttrycket för vissa gener som är relaterade till det [[sympatiska nervsystemet|sympa&shy;tiska nerv&shy;systemet]], [[immunförsvar|immun&shy;för&shy;svaret]] och [[receptor]]er för [[metabolit]]er.<ref name=Light2009 /> Före träningen skilde sig bara uttrycket för en [[adrenerga receptorer|adrenerg receptor]] mellan patienter och [[Kontrollgrupp|kontroller]], men efter träning skilde sig uttrycket av flera gener inom alla tre studerade kategorier. Skill&shy;naderna korre&shy;lerade med fysisk och mental trött&shy;het samt smärta hos patienterna. Samma forskar&shy;grupp gjorde en annan studie där de under&shy;sökte uttrycket av gener som är involverade i signalering och modulering av sensorisk trötthet och muskel&shy;smärta.<ref name=Light2012 /> Man kunde urskilja två olika grupper av patienter med olika respons. I 71 procent av fallen ledde måttl&shy;ig träning till en ökning av uttrycket för de flesta av de studerade generna som är relaterade till sensoriska och [[adrenerga receptorer|adrenerga]] [[receptor]]er och för en gen som är relaterad till cytokiner. Ökningen korre&shy;lerade med trött&shy;het och smärta hos patienterna. I övriga fall minskade uttrycket för en gen relaterad till [[adrenerga receptorer]], medan uttrycket för övriga gener inte ändrades. Patienter i den senare gruppen rapporterade större problem med orto&shy;statisk intolerans än den förra.

== Referenser ==

<references>

<ref name=Aaron2000>{{tidskriftsref |författare=Aaron LA, Burke MM, Buchwald D |titel=Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and temporomandibular disorder |tidskrift=Arch Intern Med |år=2000 |volym=160 |nummer=2 |sid=221–227}}</ref>

<ref name=Aaron2001>{{tidskriftsref |författare=Aaron LA, Herrell R, Ashton S, Belcourt M, Schmaling K, Goldberg J, Buchwald D |titel=Comorbid clinical conditions in chronic fatigue: a co-twin control study |tidskrift=J Gen Intern Med |år=2001 |volym=16 |nummer=1 |sid=24–31}}</ref>

<ref name=Acheson1959>{{Tidskriftsref |författare=Acheson ED |rubrik=The clinical syndrome variously called benign myalgic encephalomyelitis, Iceland disease and epidemic neuromyasthenia |tidskrift=Am J Med |år=1959 |volym=26 |nummer=4 |sid=569–95}}</ref>

<ref name=Armitage2009>{{tidskriftsref |författare=Armitage R, Landis C, Hoffmann R, Lentz M, Watson N, Goldberg J, et al. |titel=Power spectral analysis of sleep EEG in twins discordant for chronic fatigue syndrome |tidskrift=J Psychosom Res |år=2009 |volym=66 |nummer=1 |sid=51–7}}</ref>

<ref name=Armstrong2012>{{tidskriftsref |författare=Armstrong CW, McGregor NR, Sheedy JR, Buttfield I, Butt HL, Gooley PR |år=2012 |titel=NMR metabolic profiling of serum identifies amino acid disturbances in chronic fatiguesyndrome |tidskrift=Clin Chim Acta |volym=413 |nummer=19–20 |sid=1525–1531}}</ref>

<ref name=Armstrong2014>{{tidskriftsref |författare=Armstrong CW, McGregor NR, Butt HL, Gooley PR |titel=Metabolism in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Adv Clin Chem |år=2014 |volym=66 |sid=121–172}}</ref>

<ref name=Bakken2014>{{tidskriftsref |författare=Bakken IJ, Tveito K, Gunnes N, et al. |rubrik=Two age peaks in the incidence of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a population-based registry study from Norway 2008–2012 |tidskrift=BMC Med |år=2014 |volym=12: 167}}</ref>

<ref name=Balinas2019>{{tidskriftsref |författare=Balinas, C., Cabanas, H., Staines, D., and Marshall-Gradisnik, S |titel=Transient receptor potential melastatin 2 channels are overexpressed in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome patients |tidskrift=J Transl Med |år=2019 |volym=17: 401}}</ref>

<ref name=Barnden2011>{{tidskriftsref |författare=Barnden LR, Crouch B, Kwiatek R, et al. |titel=A brain MRI study of chronic fatigue syndrome: evidence of brainstem dysfunction and altered homeostasis |tidskrift=NMR Biomed |år=2011 |volym=24 |nummer=10 |sid=1302–1312}}</ref>

<ref name=Barnden2015>{{tidskriftsref |författare=Barnden LR, Crouch B, Kwiatek R, et al. |titel=Evidence in chronic fatigue syndrome for severity-dependent upregulation of prefrontal myelination that is independent of anxiety and depression |tidskrift=NMR Biomed |år=2015 |volym=28 |nummer=3 |sid=404–413}}</ref>

<ref name=Barnden2016>{{tidskriftsref |författare=Barnden LR, Kwiatek R, Crouch B, et al. |titel=Autonomic correlations with MRI are abnormal in the brainstem vasomotor centre in Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Neuroimage Clin |år=2016 |volym=11 |sid=530–537}}</ref>

<ref name=Barnden2018>{{tidskriftsref |författare=Barnden LR, Shan ZY, Staines DR, et al. |titel=Hyperintense sensorimotor T1 spin echo MRI is associated with brainstem abnormality in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Neuroimage Clin |år=2018 |volym=20 |sid=102–109}}</ref>

<ref name=Barry2024>{{Tidskriftsref |författare=Barry PW, Kelley K, Tan T, et al. |rubrik=NICE guideline on ME/CFS: robust advice based on a thorough review of the evidence |tidskrift=J Neurol Neurosurg Psychiatry. |år=2024 |volym=Epub ahead of print 28 February. doi: 10.1136/jnnp-2023-332731}}</ref>

<ref name=Barnes1993>{{tidskriftsref |författare=Barnes PR, Taylor DJ, Kemp GJ, Radda GK |titel=Skeletal muscle bioenergetics in the chronic fatigue syndrome |tidskrift=J Neurol Neurosurg Psychiatry |år=1993 |volym=56 |nummer=6 |sid=679–683}}</ref>

<ref name=Bateman2021>{{Tidskriftsref |författare=Bateman L, Bested AC, Bonilla HF, et al. |rubrik=Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Essentials of Diagnosis and Management |tidskrift=Mayo Clin Proc |år=2021 |volym=96 |nummer=11 |sid=2861–2878}}</ref>

<ref name=Bateman2024>{{rapportref |författare=Bateman L, Hanson M, Amitay O, et al. |titel=Report of the ME/CFS Research Roadmap Working Group of Council |datum=15 May 2024 |url=https://www.ninds.nih.gov/sites/default/files/2024-07/Report%20of%20the%20MECFS%20Research%20Roadmap%20Working%20Group%20of%20Council_07_09_2024_508C.pdf}}</ref>

<ref name=Batham2024>{{Tidskriftsref |författare=Batham J, Dwyer J, Eaton-Fitch N, Marshall-Gradisnik S |titel=Autoimmunity's enigmatic role: exploring the connection with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome |tidskrift=BMC Immunol |år=2024 |volym=25 (1): 62}}</ref>

<ref name=Bedree2019>{{Tidskriftsref |författare=Bedree H, Sunnquist M, Jason LA |rubrik=The DePaul Symptom Questionnaire-2: a validation study |tidskrift=Fatigue |år=2019 |volym=7 |nummer=3 |sid=166–179}}</ref>

<ref name=Behan1985>{{Tidskriftsref |författare=Behan PO, Behan WM, Bell EJ |rubrik=The postviral fatigue syndrome – an analysis of the findings in 50 cases |tidskrift=J Infect |år=1985 |volym=10 |nummer=3 |sid=211–22}}</ref>

<ref name=Bell2001>{{tidskriftsref |författare=Bell DS, Jordan K, Robinson M |rubrik=Thirteen-Year Follow-Up of Children and Adolescents With Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Pediatrics |år=2001 |volym=107 |nummer=5 |sid=994–998}}</ref>

<ref name=Bell>{{webbref |författare=Bell DS |titel=Prognosis of ME / CFS |hämtdatum=2 mars 2024 |url=https://www.omf.ngo/prognosis-of-mecfs/#_ENREF}}</ref>

<ref name=Bested2015>{{Tidskriftsref |författare=Bested AC, Marshall LM |rubrik=Review of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: an evidence-based approach to diagnosis and management by clinicians |tidskrift=Rev Environ Health |år=2015 |volym=30 |nummer=4 |sid=223–49}}</ref>

<ref name=Biswal2011>{{tidskriftsref |författare=Biswal B, Kunwar P, Natelson BH |titel=Cerebral blood flow is reduced in chronic fatigue syndrome as assessed by arterial spin labeling |tidskrift=J Neurol Sci |år=2011 |volym=301 |sid=9–11}}</ref>

<ref name=Blomberg2018>{{tidskriftsref |författare=Blomberg J, Gottfries CG, Elfaitouri A, et al. |titel=Infection Elicited Autoimmunity and Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: An Explanatory Model |tidskrift=Front Immunol |år=2018 |vol=9: 229}}</ref>

<ref name=Blundell2015>{{tidskriftsref |författare=Blundell S, Ray KK, Buckland M, et al. |titel=Chronic fatigue syndrome and circulating cytokines: A systematic review |tidskrift=Brain Behav Immun |år=2015 |volym=50 |sid=186–95}}</ref>

<ref name=Boissoneault2016>{{tidskriftsref |författare=Boissoneault J, Letzen J, Lai S, O’Shea A, Craggs J, Robinson ME, et al. |titel=Abnormal resting state functional connectivity in patients with chronic fatigue syndrome: an arterial spin-labeling fMRI study |tidskrift=Magn Reson Imaging |år=2016 |volym=34 |nummer=4 |sid=603–608}}</ref>

<ref name=Boissoneault2018>{{tidskriftsref |författare=Boissoneault J, Letzen J, Lai S, Robinson ME, Staud R |titel=Static and dynamic functional connectivity in patients with chronic fatigue syndrome: use of arterial spin labelling fMRI |tidskrift=Clin Physiol Funct Imaging |år=2018 |volym=38 |nummer=1 |sid=128–137}}</ref>

<ref name=Boissoneault2019>{{tidskriftsref |författare=Boissoneault J, Letzen J, Robinson M, Staud R |titel=Cerebral blood flow and heart rate variability predict fatigue severity in patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=Brain Imag Behav |år=2019 |volym=13 |nummer=3 |sid=789–797}}</ref>

<ref name=Booth2012>{{tidskriftsref |författare=Booth NE, Myhill S, McLaren-Howard J |år=2012 |titel=Mitochondrial dysfunction and the pathophysiology of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) |tidskrift=Int J Clin Exp Med |volym=5 |nummer=3 |sid=208–220}}</ref>

<ref name=Brenu2010>{{tidskriftsref |författare=Brenu EW, Staines DR, Baskurt OK, Ashton KJ, Ramos SB, Christy RM, et al. |titel=Immune and hemorheological changes in chronic fatigue syndrome |tidskrift=J Transl Med |år=2010 |volym=8: 1}}</ref>

<ref name=Brenu2011>{{tidskriftsref |författare=Brenu EW, van Driel ML, Staines DR, Ashton KJ, Ramos SB, Keane J, et al. |titel=Immunological abnormalities as potential biomarkers in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis |tidskrift=J Transl Med |år=2011 |volym=9: 81}}</ref>

<ref name=Brenu2012>{{tidskriftsref |författare=Brenu EW, van Driel ML, Staines DR, Ashton KJ, Hardcastle SL, Keane J, et al. |titel=Longitudinal investigation of natural killer cells and cytokines in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis |tidskrift=J Transl Med |år=2012 |volym=10: 88}}</ref>

<ref name=Brenu2013>{{tidskriftsref |författare=Brenu EW, Huth TK, Hardcastle SL, Fuller K, Kaur M, Johnston S, et al. |titel=Role of adaptive and innate immune cells in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis |tidskrift=Int Immunol |år=2013 |volym=26 |nummer=4 |sid=233–242}}</ref>

<ref name=Cabanas2019>{{tidskriftsref |författare=Cabanas, H., Muraki, K., Balinas, C., Eaton-Fitch, N., Staines, D., and Marshall-Gradisnik, S |titel=Validation of impaired Transient Receptor Potential Melastatin 3 ion channel activity in natural killer cells from Chronic Fatigue Syndrome/ Myalgic Encephalomyelitis patients |tidskrift=Mol Med |år=2019 |volym=25: 14}}</ref>

<ref name=Cairns2005>{{tidskriftsref |författare=Cairns R, Hotopf M |rubrik=A systematic review describing the prognosis of chronic fatigue syndrome |tidskrift=Occup Med (Lond) |år=2005 |volym=55 |nummer=1 |sid=20–31}}</ref>

<ref name=Carruthers2003>{{Tidskriftsref |författare=Carruthers BM, Jain AK, de Meirleir KL, et al. |rubrik=Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: Clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols |tidskrift=Journal of Chronic Fatigue Syndrome |år=2003 |volym=11 |sid=7–115}}</ref>

<ref name=Carruthers2011>{{Tidskriftsref |författare=Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL, et al. |rubrik=Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria |tidskrift=J Intern Med |år=2011 |volym=270 |nummer=4 |sid=327–238}}</ref>

<ref name=Caseras2006>{{tidskriftsref |författare=Caseras X, Mataix-Cols D, Giampietro V, Rimes KA, Brammer M, Zelaya F, et al. |titel=Probing the working memory system in chronic fatigue syndrome: a functional magnetic resonance imaging study using the n-back task |tidskrift=Psychosom Med |år=2006 |volym=68 |nummer=6 |sid=947–955}}</ref>

<ref name=Caseras2008>{{tidskriftsref |författare=Caseras X, Mataix-Cols D, Rimes KA, Giampietro V, Brammer M, Zelaya F, et al. |titel=The neural correlates of fatigue: an exploratory imaginal fatigue provocation study in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Psychol Med |år=2008 |volym=38 |nummer=7 |sid=941–951}}</ref>

<ref name=Castro-Marrero2017>{{Tidskriftsref |författare=Castro-Marrero J, Sáez-Francàs N, Santillo D, et al. |rubrik=Treatment and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: all roads lead to Rome |tidskrift=Br J Pharmacol |år=2017 |volym=174 |nummer=5 |sid=345–69}}</ref>

<ref name=Castro-Marrero2021>{{Tidskriftsref |författare=Castro-Marrero J, Segundo MJ, Lacasa M, Martinez-Martinez A, Sentañes RS, Alegre-Martin J |rubrik=Effect of Dietary Coenzyme Q10 Plus NADH Supplementation on Fatigue Perception and Health-Related Quality of Life in Individuals with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial |tidskrift=Nutrients |år=2021 |volym=13 (8): 2658}}</ref>

<ref name=CDC_epidemiologi>{{webbref |titel=Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Epidemiology |utgivare=Centers for Disease Control and Prevention (CDC) |hämtdatum=11 mars 2024 |url=https://www.cdc.gov/me-cfs/healthcare-providers/presentation-clinical-course/epidemiology.html}}</ref>

<ref name=CDC_diagnosis>{{Webbref |titel=Diagnosis of ME/CFS |url=https://www.cdc.gov/me-cfs/symptoms-diagnosis/diagnosis.html |utgivare=Centers for Disease Control and Prevention (CDC) |hämtdatum=7 februari 2024}}</ref>

<ref name=CDC_inventory>{{Webbref |titel=CDC Symptom Inventory |hämtdatum=8 februari 2024 |url=https://www.cdc.gov/me-cfs/pdfs/symptom-inventory-questionnaire-508.pdf}}</ref>

<ref name=CDC_Presentation>{{Webbref |titel=Presentation and Clinical Course of ME/CFS |url=https://www.cdc.gov/me-cfs/healthcare-providers/presentation-clinical-course/index.html |utgivare=Centers for Disease Control and Prevention (CDC) |hämtdatum=27 januari 2024}}</ref>

<ref name=CDC_prognosis>{{webbref |författare=Centers for Disease Control and Prevention (CDC) |hämtdatum=3 mars 2024 |titel=Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Prognosis |url=https://www.cdc.gov/me-cfs/healthcare-providers/presentation-clinical-course/prognosis.html}}</ref>

<ref name=CDC_Severe>{{Webbref |titel=Severely Affected Patients |url=https://www.cdc.gov/me-cfs/healthcare-providers/clinical-care-patients-mecfs/severely-affected-patients.html |utgivare=Centers for Disease Control and Prevention (CDC) |hämtdatum=21 april 2024}}</ref>

<ref name=CDC_scoring>{{Webbref |titel=Scoring Algorithm of CDC Symptom Inventory |hämtdatum=8 februari 2024 |url=https://www.cdc.gov/me-cfs/pdfs/wichita-data-access/si-scoring-algorithm.pdf}}</ref>

<ref name=CDC_Symptoms>{{Webbref |titel=Symptoms of ME/CFS |url=https://www.cdc.gov/me-cfs/symptoms-diagnosis/symptoms.html |utgivare=Centers for Disease Control and Prevention (CDC) |hämtdatum=27 januari 2024}}</ref>

<ref name=CDC_treatment>{{Webbref |titel=Treatment of ME/CFS |url=https://www.cdc.gov/me-cfs/treatment/index.html |utgivare=Centers for Disease Control and Prevention (CDC) |hämtdatum=24 februari 2024}}</ref>

<ref name=CDC2023>{{webbref |titel=Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome in Adults: United States, 2021–2022 |utgivare=Centers for Disease Control and Prevention (CDC) |hämtdatum=11 mars 2024 |url=https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db488.htm}}</ref>

<ref name=CFSME2002>{{bokref |författare=CFS/ME Working Group. Report to the Chief Medical Officer of an independent working group. |utgivningsort=London |utgivare=Department of Health |språk=engelska |år=2002 |url=http://www.erythos.com/gibsonenquiry/docs/cmoreport.pdf}}</ref>

<ref name=Che2022>{{tidskriftsref |författare=Che X, Brydges CR, Yu Y, Price A, Joshi S, Roy A, Lee B, Barupal DK, Cheng A, Palmer DM, Levine S, Peterson DL, Vernon SD, Bateman L, Hornig M, Montoya JG, Komaroff AL, Fiehn O, Lipkin WI |titel=Metabolomic Evidence for Peroxisomal Dysfunction in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Int J Mol Sci |år=2022 |volym=23 (14): 7906}}</ref>

<ref name=Cho2009>{{tidskriftsref |författare=Cho HJ, Menezes PR, Hotopf M, et al. |rubrik=Comparative epidemiology of chronic fatigue syndrome in Brazilian and British primary care: prevalence and recognition |tidskrift=Br J Psychiatry |år=2009 |volym=194 |nummer=2 |sid=117–22}}</ref>

<ref name=Cleare1995>{{tidskriftsref |författare=Cleare AJ, Bearn J, Allain T, et al. |titel=Contrasting neuroendocrine responses in depression and chronic fatigue syndrome |tidskrift=J Affect Disord |år=1995 |volym=34 |nummer=4 |sid=283-289}}</ref>

<ref name=Cochrane_CBT>{{Webbref |författare=Cochrane |titel=Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome |hämtdatum=24 februari 2024 |url=https://www.cochrane.org/CD001027/DEPRESSN_cognitive-behaviour-therapy-chronic-fatigue-syndrome}}</ref>

<ref name=Cochrane_GET>{{Webbref |författare=Cochrane |titel=Publication of Cochrane Review: ‘Exercise therapy for chronic fatigue syndrome’ |hämtdatum=24 februari 2024 |url=https://www.cochrane.org/news/cfs}}</ref>

<ref name=Cook2007>{{tidskriftsref |författare=Cook D.B., O’Connor P.J., Lange G., Steffener J |titel=Functional neuroimaging correlates of mental fatigue induced by cognition among chronic fatigue syndrome patients and controls |tidskrift=NeuroImage |år=200 |volym=36 |nummer=1 |sid=108–122}}</ref>

<ref name=CortesRivera2019>{{Tidskriftsref |författare=Cortes Rivera M, Mastronardi C, Silva-Aldana CT, et al. |rubrik=Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Comprehensive Review |tidskrift=Diagnostics (Basel) |år=2019 |volym=9 (3): 91}}</ref>

<ref name=Costa1995>{{tidskriftsref |författare=Costa DC, Tannock C, Brostoff J |titel=Brainstem perfusion is impaired in chronic fatigue syndrome |tidskrift=QJM |år=1995 |volym=88 |nummer=11 |sid=767–73}}</ref>

<ref name=Croft>{{webbref |författare=Siddle J |titel=Inquest Ruling: Young drama student Merryn Crofts killed by M.E. |hämtdatum=18 mars 2024 |url=https://meassociation.org.uk/2018/05/inquest-ruling-young-drama-student-merryn-crofts-killed-by-m-e-18-may-2018/}}</ref>

<ref name=Curriu2013>{{tidskriftsref |författare=Curriu M, Carrillo J, Massanella M, Rigau J, Alegre J, Puig J, et al. |titel=Screening NK-, Band T-cell phenotype and function in patients suffering from chronic fatigue syndrome |tidskrift=J Transl Med |år=2013 |volym=11: 68}}</ref>

<ref name=Danilenko2022>{{tidskriftsref |författare=Danilenko OV, Gavrilova NY, Churilov LP |titel=Chronic Fatigue Exhibits Heterogeneous Autoimmunity Characteristics Which Reflect Etiology |tidskrift=Pathophysiology |år=2022 |volym=29 |nummer=2 |sid=187–199}}</ref>

<ref name=Davis2023>{{Tidskriftsref |författare=Davis HE, McCorkell L, Vogel JM, Topol EJ |rubrik=Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations |tidskrift=Nat Rev Microbiol |år=2023 |volym=21 |nummer=3 |sid=133–146}}</ref>

<ref name=Decker2009>{{tidskriftsref |författare=Decker MJ, Tabassum H, Lin J-MS, Reeves WC |titel=Electroencephalographic correlates of Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Behavioral And Brain Functions: BBF |år=2009 |volym=5 |sid=43–43}}</ref>

<ref name=Dehlia2024>{{tidskriftsref |författare=Dehlia A, Guthridge MA |titel=The persistence of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) after SARS-CoV-2 infection: A systematic review and meta-analysis |tidskrift=J Infect |datum=29 september 2024 |doi=10.1016/j.jinf.2024.106297}}</ref>

<ref name=deLange2004>{{tidskriftsref |författare=de Lange FP, Kalkman JS, Bleijenberg G, Hagoort P, van der Werf SP, van der Meer JWM, et al. |titel=Neural correlates of the chronic fatigue syndrome—an fMRI study |tidskrift=Brain |år=2004 |volym=127 |nummer=Pt 9 |sid=1948–1957}}</ref>

<ref name=DSQ2>{{Webbref |titel=DePaul Symptom Questionnaire 2.0 (DSQ-2) |hämtdatum=8 februari 2024 |url=https://redcap.is.depaul.edu/surveys/?s=4NJ9CKW7JD}}</ref>

<ref name=DuBois1986>{{Tidskriftsref |författare=DuBois RE |rubrik=Gamma globulin therapy for chronic mononucleosis syndrome |tidskrift=AIDS Res |år=1986 |volym=2 Suppl 1 |sid=S191–195}}</ref>

<ref name=Eaton-Fitch2019>{{tidskriftsref |författare=Eaton-Fitch N, du Preez S, Cabanas H, et al. |titel=A systematic review of natural killer cells profile and cytotoxic function in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome |tidskrift=Syst Rev |år=2019 |volym=8 (1): 279}}</ref>

<ref name=Eaton-Fitch2021>{{tidskriftsref |författare=Eaton-Fitch, N., Cabanas, H., Du Preez, S., Staines, D., and Marshall-Gradisnik, S |titel=The effect of IL-2 stimulation and treatment of TRPM3 on channel co-localisation with PIP2 and NK cell function in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome patients |tidskrift=J Transl Med |år=2021 |volym=19: 306}}</ref>

<ref name=Edwards2017>{{Tidskriftsref |författare=Edwards J |rubrik=PACE team response shows a disregard for the principles of science |tidskrift=J Health Psychol |år=2017 |volym=22 |nummer=9 |sid=1155–8}}</ref>

<ref name=EMEA2024>{{rapportref |författare=Angelsen A, Schei T |titel=Pan-European survey for ME-patients - results and conclusions |utgivare=European ME Alliance (EMEA) |datum=2024 |sid=34–36 |url=https://www.europeanmealliance.org/documents/emeaeusurvey/EMEAMEsurveyreport2024.pdf}}</ref>

<ref name=Evans2018>{{tidskriftsref |författare=Evans MA, Jason LA |titel=Onset patterns of chronic fatigue syndrome and myalgic encephalomyelitis |tidskrift=Research on Chronic Diseases |år=2018 |volym=2 |nummer=1 |sid=1–30}}</ref>

<ref name=Evengård2003>{{tidskriftsref |författare=Evengård B, Jonzon E, Sandberg A, et al. |titel=Differences between patients with chronic fatigue syndrome and with chronic fatigue at an infectious disease clinic in Stockholm, Sweden |tidskrift=Psychiatry Clin Neurosci |år=2003 |volym=57 |nummer=4 |sid=361–368}}</ref>

<ref name=FalkHvidberg2015>{{Tidskriftsref |författare=Falk Hvidberg M, Brinth LS, Olesen AV, et al. |rubrik=The Health-Related Quality of Life for Patients with Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) |tidskrift=PLoS One |år=2015  |volym=10 |nummer=7 |sid=e0132421}}</ref>

<ref name=FASS>{{Webbref |författare=FASS |titel=Imovane |hämtdatum=17 februari 2024 |url=https://www.fass.se/LIF/product?userType=2&nplId=19910816000058}}</ref>

<ref name=Filler2014>{{tidskriftsref |författare=Filler K, Lyon D, Bennett J, McCain N, Elswick R, Lukkahatai N, Saligan LN |titel=Association of Mitochondrial Dysfunction and Fatigue: A Review of the Literature |tidskrift=BBA Clin |år=2014 |volym=1 |sid=12–23}}</ref>

<ref name=Finkelmeyer2018>{{tidskriftsref |författare=Finkelmeyer A, He J, Maclachlan L, et al. |titel=Grey and white matter differences in Chronic Fatigue Syndrome – A voxelbased morphometry study |tidskrift=Neuroimage Clin |år=2017 |volym=17 |sid=24–30}}</ref>

<ref name=Finkelmeyer2018b>{{tidskriftsref |författare=Finkelmeyer A, He J, Maclachlan L, Blamire AM, Newton JL |titel=Intracranial compliance is associated with symptoms of orthostatic intolerance in chronic fatigue syndrome |tidskrift=PLoS ONE |år=2018 |volym=13: e0200068}}</ref>

<ref name=Fischler1996>{{tidskriftsref |författare=Fischler B. D’Haenen H, Cluydts R, Michiels V, Michiels V, Demets K, Kaufman L, De Meirleir K |titel=Comparison of 99mTc HMPAO SPECT scan between chronic fatigue syndrome, major depression and healthy controls: an exploratory study of clinical correlates of regional cerebral blood flow |tidskrift=Neuropsychobiology |år=1996 |volym=34 |sid=175–183}}</ref>

<ref name=Fischler1998>{{tidskriftsref |författare=Fischler B, Flamen P, Everaert H, Bossuyt A, De Meirleir K |titel=Physiopathological significance of 99mTc HMPAO SPECT scan anomalies in chronic fatigue syndrome: a replication study |tidskrift=J Chronic Fatigue Syndr |år=1998 |volym=4 |sid=15–30}}</ref>

<ref name=Fletcher2010>{{tidskriftsref |författare=Fletcher MA, Zeng XR, Maher K, Levis S, Hurwitz B, Antoni M, et al. |titel=Biomarkers in chronic fatigue syndrome: evaluation of natural killer cell function and dipeptidyl peptidase IV/CD26 |tidskrift=PLoS One |år=2010 |volym=5 (5): e10817}}</ref>

<ref name=Fluge2011>{{Tidskriftsref |författare=Fluge Ø, Bruland O, Risa K, et al. |rubrik=Benefit from B-Lymphocyte Depletion Using the Anti-CD20 Antibody Rituximab in Chronic Fatigue Syndrome. A Double-Blind and Placebo-Controlled Study |tidskrift=PLoS One |år=2011 |volym=6 |nummer=10 |sid=e26358}}</ref>

<ref name=Fluge2015>{{Tidskriftsref |författare=Fluge Ø, Risa K, Lunde S, et al. |rubrik=B-Lymphocyte Depletion in Myalgic Encephalopathy/ Chronic Fatigue Syndrome. An Open-Label Phase II Study with Rituximab Maintenance Treatment |tidskrift=PLoS One |år=2015 |volym=10 |nummer=7 |sid=e0129898}}</ref>

<ref name=Fluge2016>{{tidskriftsref |författare=Fluge Ø, Mella O, Bruland O, Risa K, Dyrstad SE, Alme K, Rekeland IG, Sapkota D, Røsland GV, Fosså A, Ktoridou-Valen I, Lunde S, Sørland K, Lien K, Herder I, Thürmer H, Gotaas ME, Baranowska KA, Bohnen LM, Schäfer C, McCann A, Sommerfelt K, Helgeland L, Ueland PM, Dahl O, Tronstad KJ |titel= Metabolic profiling indicates impaired pyruvate dehydrogenase function in myalgic encephalopathy/chronic fatigue syndrome |tidskrift=JCI Insight |år=2016 |volym=1 (21): e89376}}</ref>

<ref name=Fluge2019>{{Tidskriftsref |författare=Fluge Ø, Rekeland IG, Lien K, et al. |rubrik=B-Lymphocyte Depletion in Patients With Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Ann Intern Med |år=2019 |volym=170 |nummer=9 |sid=585–593}}</ref>

<ref name=Forsyth1999>{{Tidskriftsref |författare=Forsyth LM, Preuss HG, MacDowell AL, Chiazze L Jr, Birkmayer GD, Bellanti JA |rubrik=Therapeutic effects of oral NADH on the symptoms of patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=Ann Allergy Asthma Immunol |år=1999 |volym=82 |nummer=2 |sid=185–191}}</ref>

<ref name=Fukuda1994>{{Tidskriftsref |författare=Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al. |rubrik=The Chronic Fatigue Syndrome: A Comprehensive Approach to Its Definition and Study |tidskrift=Ann Intern Med |år=1994 |volym=121 |nummer=12 |sid=953–959}}</ref>

<ref name=Fukuda2016>{{Tidskriftsref |författare=Fukuda S, Nojima J, Kajimoto O, Yamaguti K, Nakatomi Y, Kuratsune H, Watanabe Y |rubrik=Ubiquinol-10 supplementation improves autonomic nervous function and cognitive function in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Biofactors |år=2016 |volym=42 |nummer=4 |sid=431–440}}</ref>

<ref name=Fulle2007>{{tidskriftsref |författare=Fulle S, Pietrangelo T, Mancinelli R, Saggini R, Fanò G |titel=Specific correlations between muscle oxidative stress and chronic fatigue syndrome: a working hypothesis |tidskrift=J Muscle Res Cell Motil |år=2007 |volym=28 |nummer=6 |sid=355–362}}</ref>

<ref name=FUNCAP>{{webbref |titel=FUNCAP: Assessing FUNctional CAPacity in patients with PEM |hämtdatum=1 november 2024 |url=https://www.funcap.no/funcap-in-swedish/}}</ref>

<ref name=Gay2015>{{tidskriftsref |författare=Gay C., O’Shea A., Robinson M., Craggs J., Staud R |titel=Default mode network connectivity in chronic fatigue syndrome patients |tidskrift=J Pain |år=2015 |volym=16 (4):S54}}</ref>

<ref name=Geraghty2019>{{Tidskriftsref |författare=Geraghty K, Jason L, Sunnquist M, et al. |rubrik=The ‘Cognitive Behavioural Model’ of Chronic Fatigue Syndrome: Critique of a Flawed Model |tidskrift=Health Psychology Open |år=2019 |volym=6 (1): 2055102919838907}}</ref>

<ref name=Germain2020>{{tidskriftsref |författare=Germain A, Barupal DK, Levine SM, Hanson MR |titel=Comprehensive Circulatory Metabolomics in ME/CFS Reveals Disrupted Metabolism of Acyl Lipids and Steroids |tidskrift=Metabolites |år=2020 |volym=10 (1): 34}}</ref>

<ref name=Germain2022>{{tidskriftsref |författare=Germain A, Giloteaux L, Moore GE, Levine SM, Chia JK, Keller BA, Stevens J, Franconi CJ, Mao X, Shungu DC, Grimson A, Hanson MR |titel=Plasma metabolomics reveals disrupted response and recovery following maximal exercise in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome |tidskrift=JCI Insight |år=2022 |volym=7 (9): e157621}}</ref>

<ref name=Germain2018>{{tidskriftsref |författare=Germain A, Ruppert D, Levine SM, Hanson MR |titel=Prospective Biomarkers from Plasma Metabolomics of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Implicate Redox Imbalance in Disease Symptomatology |tidskrift=Metabolites |år=2018 |volym=8 (4): 90}}</ref>

<ref name=Gilliam1938>{{Bokref |författare=Gilliam AG |kapitel=Epidemiological study of an epidemic diagnosed as poliomyelitis occurring among the personnel of the Los Angeles County General Hospital during the Summer of 1934 |titel=Public Health Bulletin No. 240 |sid=1–90|år=1938 |utgivare=United States Public Health Service, Government Printing Office |utgivningsort=Washington, D.C.}}</ref>

<ref name=Giloteaux2016>{{tidskriftsref |författare=Giloteaux L, Goodrich JK, Walters WA, Levine SM, Ley RE, Hanson MR |titel=Reduced diversity and altered composition of the gut microbiome in individuals with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome |tidskrift=Microbiome |år=2016 |volym=4 (1): 30}}</ref>

<ref name=Goldberg1997>{{tidskriftsref |författare=Goldberg MJ, Mena I, Darcourt J |titel=NeuroSPECT findings in children with chronic fatigue syndrome |tidskrift=J Chronic Fatigue Syndr |år=1997 |volym=3 |sid=61–7}}</ref>

<ref name=Gottfries2006>{{Tidskriftsref |författare=Gottfries CG, Häger O, Regland B, Zachrisson O |rubrik=Long-Term Treatment with a Staphylococcus Toxoid Vaccine in Patients with Fibromyalgia and Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Journal of Chronic Fatigue Syndrome |volym=13 |nummer=4 |år=2006 |sid=29–40}}</ref>

<ref name=Gottfries2009>{{Tidskriftsref |författare=Gottfries CG, Matousek M, Zachrisson O |rubrik=Immunstörningar kan förklara kroniskt trötthetssyndrom |tidskrift=Läkartidningen |år=2009 |volym=106 |nummer=36 |sid=2212–2215 |url=https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2009/06/immunstorningar-kan-forklara-kroniskt-trotthetssyndrom/}}</ref>

<ref name=Goudsmit1996>{{Bokref |författare=Goudsmit EM |titel=The psychological aspects and management of chronic fatigue syndrome |serie=Doktorsavhandling |utgivningsort=London |utgivare=Brunel University |år=1996 |sid=1–6 |url=https://bura.brunel.ac.uk/handle/2438/4283}}</ref>

<ref name=Goudsmit2012>{{Tidskriftsref |författare=Goudsmit EM, Nijs J, Jason LA, et al. |rubrik=Pacing as a strategy to improve energy management in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a consensus document |tidskrift=Disabil Rehabil |år=2012 |volym=34 |nummer=13 |sid=1140–7}}</ref>

<ref name=Gow2009>{{tidskriftsref |författare=Gow JW, Hagan S, Herzyk P, et al. |titel=A gene signature for post-infectious chronic fatigue syndrome |tidskrift=BMC Med Genomics |år=2009 |volym=2: 38}}</ref>

<ref name=Grach2023>{{Tidskriftsref |författare=Grach SL, Seltzer J, Chon TY, et al. |rubrik=Diagnosis and Management of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Mayo Clinic Proceedings |år=2023 |volym=98 |nummer=10 |sid=1544–1551}}</ref>

<ref name=Green2015>{{Tidskriftsref |författare=Green CR, Cowan P, Elk R, et al. |rubrik=National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop: Advancing the Research on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Ann Intern Med |år=2015 |volym=162 |nummer=12 |sid=860–865}}</ref>

<ref name=Guo2023>{{tidskriftsref |författare=Guo C, Che X, Briese T, Ranjan A, Allicock O, Yates RA, Cheng A, March D, Hornig M, Komaroff AL, Levine S, Bateman L, Vernon SD, Klimas NG, Montoya JG, Peterson DL, Lipkin WI, Williams BL |titel=Deficient butyrate-producing capacity in the gut microbiome is associated with bacterial network disturbances and fatigue symptoms in ME/CFS |tidskrift=Cell Host Microbe |år=2023 |volym=31 |nummer=2 |sid=288–304.e8}}</ref>

<ref name=Haney2015>{{Tidskriftsref |författare=Haney E, Smith ME, McDonagh M, et al. |rubrik=Diagnostic Methods for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Systematic Review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop |tidskrift=Ann Intern Med |år=2015 |volym=16 |nummer=12 |sid=834–840}}</ref>

<ref name=Hanson2023>{{tidskriftsref |författare=Hanson MR |titel=The viral origin of myalgic encephalomyelitis/ chronic fatigue syndrome |tidskrift=PLoS Pathog |år=2023 |volym=19 (8): e1011523}}</ref>

<ref name=Hawk2006>{{Tidskriftsref |författare=Hawk C, Jason LA, Torres-Harding S |rubrik=Differential Diagnosis of Chronic Fatigue Syndrome and Major Depressive Disorder |tidskrift=Int J Behav Med. |år=2006 |volym=13 |nummer=3 |sid=244–251}}</ref>

<ref name=Hickie2006>{{tidskriftsref |författare=Hickie I, Davenport T, Wakefield D, et al. |rubrik=Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study |tidskrift=BMJ |år=2006 |volym=333 (7568): 575}}</ref>

<ref name=Hoel2021>{{tidskriftsref |författare=Hoel F, Hoel A, Pettersen IK, Rekeland IG, Risa K, Alme K, Sørland K, Fosså A, Lien K, Herder I, Thürmer HL, Gotaas ME, Schäfer C, Berge RK, Sommerfelt K, Marti HP, Dahl O, Mella O, Fluge Ø, Tronstad KJ |titel=A map of metabolic phenotypes in patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome |tidskrift=JCI Insight |år=2021 |volym=6 (16): e149217}}</ref>

<ref name=Holmes1987>{{Tidskriftsref |författare=Holmes GP, Kaplan JE, Stewart JA, et al. |rubrik=A Cluster of Patients With a Chronic Mononucleosis-like Syndrome |tidskrift=JAMA |år=1987 |volym=257 |nummer=17 |sid=2297–302}}</ref>

<ref name=Holmes1988>{{Tidskriftsref |författare=Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, et al. |rubrik=Chronic Fatigue Syndrome: A Working Case Defintion |tidskrift=Ann Intern Med |år=1988 |volym=108 |nummer=3 |sid=387–389}}</ref>

<ref name=Hooper2007>{{Tidskriftsref |författare=Hooper M |rubrik=Myalgic encephalomyelitis: a review with emphasis on key findings in biomedical research |tidskrift=J Clin Pathol |år=2007 |volym=60 |nummer=5 |sid=466–71}}</ref>

<ref name=Hornig2015>{{tidskriftsref |författare=Hornig M, Montoya JG, Klimas NG, et al. |titel=Distinct plasma immune signatures in ME/CFS are present early in the course of illness |tidskrift=Sci Adv |år=2015 |volym=1 (1): e1400121}}</ref>

<ref name=Hornig2016>{{tidskriftsref |författare=Hornig M, Gottschalk G, Peterson DL, et al. |titel=Cytokine network analysis of cerebrospinal fluid in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome |tidskrift=Mol Psychiatry |år=2016 |volym=21 |nummer=2 |sid=261–9}}</ref>

<ref name=Hughes2018>{{bokref |författare=Hughes BM |titel=Psychology in Crisis |år=2018 |utgivningsort=London |utgivare=Palgrave |sid=132–143 |språk=engelska}}</ref>

<ref name=Huth2014>{{tidskriftsref |författare=Huth T, Brenu E, Nguyen T, Hardcastle S, Johnston S, Ramos S |titel=Characterization of Natural Killer Cell Phenotypes in Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis |tidskrift=J Clin Cell Immunol |år=2014 |volym=5 (3): 223}}</ref>

<ref name=Huth2016>{{tidskriftsref |författare=Huth TK, Staines D, Marshall-Gradisnik S |titel=ERK1/2, MEK1/2 and p38 downstream signalling molecules impaired in CD56 dim CD16+ and CD56 bright CD16 dim/− natural killer cells in chronic fatigue Syndrome/Myalgic encephalomyelitis patients |tidskrift=J Transl Med |år=2016 |volym=14: 97}}</ref>

<ref name=Hyde1992>{{Bokref |författare=Hyde B |kapitel=A Bibliography of M.E./CFS Epidemics |redaktör=Hyde BM, Goldstein JA, Levine P |titel=The Clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome |sid=176–186 |utgivningsort=Ottawa |utgivare=Nightingale Research Foundation Press |år=1992}}</ref>

<ref name=Hyde2006>{{webbref |författare=Hyde B |titel=Extracts from A New and Simple Definition of Myalgic Encephalomyelitis and a New Simple Definition of Chronic Fatigue Syndrome |datum=12 maj 2006 |verk=''Konferensbidrag presenterat vid ''Invest in ME'', London, Storbritannien'' |url=https://www.investinme.org/Documents/PDFdocuments/Byron%20Hyde%20Little%20Red%20Book%20for%20www.investinme.org.pdf}}</ref>

<ref name=IACFSME2014>{{bokref |författare=Friedberg F |titel=Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: Primer for clinical practitioners |år=2014 |utgivningsort=Chicago |språk=engelska |utgivare=International Association for Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis}}</ref>

<ref name=ICD8>{{Bokref |titel=Manual of the International Statistical Classification of Disease, Injuries, and Causes of Death. Based on the Recommendation of the Eighth Revision Conference, 1965, and Adopted by the Nineteenth World Health Assembly. Volume 2: Alphabetical Index |utgivningsort=Genève |utgivare=World Health Organization |år=1969 |sid=173}}</ref>

<ref name=ICD9>{{Bokref |titel=Manual of the International Statistical Classification of Disease, Injuries, and Causes of Death. Based on the Recommendation of the Ninth Revision Conference, 1975, and Adopted by the Twenty-ninth World Health Assembly. Volume 2: Alphabetical Index |utgivningsort=Genève |utgivare=World Health Organization |år=1978 |sid=182}}</ref>

<ref name=ICD10-1>{{Bokref |titel=International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Volume 1. |utgivningsort=Genève |utgivare=World Health Organization |år=1992 |sid=424}}</ref>

<ref name=ICD10-3>{{Bokref |titel=International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Volume 3: Alphabetical Index |utgivningsort=Genève |utgivare=World Health Organization |år=1994}}</ref>

<ref name=IOM2015>{{bokref |författare=Committee on the Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome; Board on the Health of Select Populations; Institute of Medicine |titel=Beyond myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: redefining an illness |språk=engelska |år=2015 |utgivningsort=Washington, DC |utgivare=National Academies Press |url=https://www.nap.edu/catalog/19012/beyond-myalgic-encephalomyelitischronic-fatigue-syndrome-redefining-an-illness}}</ref>

<ref name=Ichise1992>{{tidskriftsref |författare=Ichise M, Salit IE, Abbey SE, Chung DG, Gray B, Kirsh JC, Freedman M |titel=Assessment of regional cerebral perfusion by 99Tcm-HMPAO SPECT in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Nucl Med Commun |år=1992 |volym=13 |sid=767–72}}</ref>

<ref name=Jason1999>{{Tidskriftsref |författare=Jason LA, Richman JA, Rademaker AW, et al. |rubrik=A Community-Based Study of Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Arch Intern Med |år=1999 |volym=159 |nummer=18 |sid=2129–37}}</ref>

<ref name=Jason2010>{{Tidskriftsref |författare=Jason LA, Evans M, Porter N, et al. |titel=The Development of a Revised Canadian Myalgic Encephalomyelitis Chronic Fatigue Syndrome Case Definition |tidskrift=Am J Biochem Biotechnol |år=2010 |volym=6 |nummer=2 |sid=120–135}}</ref>

<ref name=Jason2017>{{Tidskriftsref |författare=Jason LA |rubrik=The PACE trial missteps on pacing and patient selection |tidskrift=J Health Psychol |år=2017 |volym=22 |nummer=9 |sid=1141–1145}}</ref>

<ref name=Johannisson1990>{{bokref |författare=Johannisson K |titel=Medicinens öga: sjukdom, medicin och samhälle |utgivningsort=Stockholm |utgivare=Norstedts |år=1990}}</ref>

<ref name=Johannisson2001>{{rapportref |författare=Johannisson K |titel=Den moderna tröttheten: Från överansträngning till stress, kroniskt trötthetssyndrom och utbrändhet |version=I: Långsiktig verksamhetsutveckling ur ett arbetsmiljöperspektiv – en handlingsplan för att förnya arbetsmiljöarbetet. Bilaga 2. |utgivare=Departementsserien och promemorior från Arbetsmarknadsdepartementet. Ds2001:28. |datum=1 jan 2001}}</ref>

<ref name=Julin2016>{{tidskriftsref |författare=Julin P |titel=Myalgisk encefalomyelit/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) – aktuell diagnostik, rehabilitering och forskning |tidskrift=Socialmedicinsk tidskrift |år=2016 |volym=93 |nummer=4 |sid=350–356}}</ref>

<ref name=Katz2009>{{tidskriftsref |författare=Katz BZ, Shiraishi Y, Mears CJ, et al. |rubrik=Chronic Fatigue Syndrome Following Infectious Mononucleosis in Adolescents: A Prospective Cohort Study |tidskrift=Pediatrics |år=2009 |volym=124 |nummer=1 |sid=189–93}}</ref>

<ref name=Kerr2008a>{{tidskriftsref |författare=Kerr JR, Petty R, Burke B, et al. Gene Expression Subtypes in Patients with Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis |tidskrift=J Infect Dis |år=2008 |volym=197 |nummer=8 |sid=1171–1184}}</ref>

<ref name=Kerr2008b>{{tidskriftsref |författare=Kerr JR, Burke B, Petty R, et al. |titel=Seven genomic subtypes of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a detailed analysis of gene networks and clinical phenotypes |tidskrift=J Clin Pathol |år=2008 |volym=61 |nummer=6 |sid=730–739}}</ref>

<ref name=Kim2015>{{tidskriftsref |författare=Kim B-H, Namkoong K, Kim J-J, Lee S, Yoon KJ, Choi M, et al. |titel=Altered resting-state functional connectivity in women with chronic fatigue syndrome |tidskrift=Psychiatry Res |år=2015 |volym=234 |nummer=3 |sid=292–297}}</ref>

<ref name=Kjoller2023>{{tidningsref |författare=Kjöller H |rubrik=Vad ska läkaren göra om valet står mellan att kränka eller skada patienten? |tidning=Dagens Nyheter |datum=26 juli 2023 |url=https://www.dn.se/ledare/hanne-kjoller-vad-ska-lakaren-gora-om-valet-star-mellan-att-kranka-eller-skada-patienten/}}</ref>

<ref name=Kjoller2024>{{tidningsref |författare=Kjöller H |rubrik=Äntligen nyktrar vården till om postcovid |tidning=Svenska Dagbladet |datum=14 september 2024 |url=https://www.svd.se/a/gwLPb5/antligen-nyktrar-varden-till-om-postcovid}}</ref>

<ref name=Kuratsune2002>{{tidskriftsref |författare=Kuratsune H, Yamaguti K, Lindh G, Evengard B, Hagberg G, Matsumura K, Iwase M, Onoe H, Takahashi M, Machii T, et al. |titel=Brain regions involved in fatigue sensation: reduced acetylcarnitine uptake into the brain |tidskrift=Neuroimage |år=2002 |volym=17 |sid=1256–1265}}</ref>

<ref name=König2022>{{tidskriftsref |författare=König RS, Albrich WC, Kahlert CR, Bahr LS, Löber U, Vernazza P, Scheibenbogen C, Forslund SK |titel=The Gut Microbiome in Myalgic Encephalomyelitis (ME)/Chronic Fatigue Syndrome (CFS) |tidskrift=Front Immunol |år=2022 |volym=12: 628741}}</ref>

<ref name=König2022b>{{tidskriftsref |författare=Frontiers Production Office |titel=Erratum: The Gut Microbiome in Myalgic Encephalomyelitis (ME)/Chronic Fatigue Syndrome (CFS). Erratum for: Front Immunol. 2022 Jan 03;12:628741 |tidskrift=Front Immunol |år=2022 |volym=13: 878196}}</ref>

<ref name=Lancet1956>{{Tidskriftsref |rubrik=A new clinical entity? |tidskrift=Lancet |år=1956 |volym=267 |nummer=6926 |sid=789}}</ref>

<ref name=Lane2003>{{tidskriftsref |författare=Lane RJ, Soteriou BA, Zhang H, Archard LC |titel=Enterovirus related metabolic myopathy: a postviral fatigue syndrome |tidskrift=J Neurol Neurosurg Psychiatry |år=2003 |volym=74 |nummer=10 |sid=1382–1386}}</ref>

<ref name=Lane1998> {{tidskriftsref |författare=Lane RJ, Barrett MC, Taylor DJ, Kemp GJ, Lodi R |titel=Heterogeneity in chronic fatigue syndrome: evidence from magnetic resonance spectroscopy of muscle |tidskrift=Neuromuscul Disord |år=1998 |volym= 8 |nummer=3–4 |sid=204–209}}</ref>

<ref name=Lawson2016>{{tidskriftsref |författare=Lawson N, Hsieh CH, March D, Wang X |titel=Elevated Energy Production in Chronic Fatigue Syndrome Patients |tidskrift=J Nat Sci |år=2016 |volym=2 (10): e221}}</ref>

<ref name=LeBon2012>{{tidskriftsref |författare=Le Bon O, Neu D, Berquin Y, Lanquart J-P, Hoffmann R, Mairesse O, et al. |titel=Ultra-slow delta power in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Psychiatry Res |år=2012 |volym=200 |nummer=2–3 <sid?742–7}}</ref>

<ref name=Leslie2023>{{bokref |författare=Leslie K, Bull M, Clague-Baker N, Hilliard N |titel=A Physiotherapist’s Guide to Understanding and Managing ME/CFS |år=2023 |utgivare=Jessica Kingsley Publishers |utgivningsort=London |språk=engelska | isbn=978-1-83997-143-3}}</ref>

<ref name=Lewis2001>{{tidskriftsref |författare=Lewis DH, Mayberg HS, Fischer ME, Goldberg J, Ashton S, Graham MM, Buchwald D |titel=Monozygotic twins discordant for chronic fatigue syndrome: regional cerebral blood flow SPECT |tidskrift=Radiology |år=2001 |volym=219 |sid=766–773}}</ref>

<ref name=Lian2019>{{Tidskriftsref |författare=Lian OS, Robson C |rubrik=Socially constructed and structurally conditioned conflicts in territories of medical uncertainty |tidskrift=Soc Theory Health |år=2019 |volym=17 |sid=23–39}}</ref>

<ref name=Light2009>{{tidskriftsref |författare=Light AR, White AT, Hughen RW, et al. |titel=Moderate exercise increases expression for sensory, adrenergic and immune genes in chronic fatigue syndrome patients, but not in normal subjects |tidskrift=J Pain |år=2009 |volym=10 |nummer=10 |sid=1099–1112}}</ref>

<ref name=Light2012>{{tidskriftsref |författare=Light AR, Bateman L, Jo D, et al. |titel=Gene expression alterations at baseline and following moderate exercise in patients with Chronic Fatigue Syndrome, and Fibromyalgia Syndrome |tidskrift=J Intern Med |år=2012 |volym=271 |nummer=1 |sid=64–81}}</ref>

<ref name=Lim2020>{{tidskriftsref |författare=Lim EJ, Ahn YC, Jang ES, et al. |rubrik=Systematic review and meta‑analysis of the prevalence of chronic fatigue syndrome/ myalgic encephalomyelitis (CFS/ME) |tidskrift=J Transl Med |år=2020 |volym=18 (1): 100}}</ref>

<ref name=Lim2020_6>{{webbref |författare=Lim EJ, Ahn YC, Jang ES, et al. |titel=Additional file 6 Meta-analysis of CFS/ME prevalence by interview (A) and interview with medical test (B) |hämtdatum=11 mars 2024  |url=https://static-content.springer.com/esm/art%3A10.1186%2Fs12967-020-02269-0/MediaObjects/12967_2020_2269_MOESM6_ESM.pptx}}</ref>

<ref name=Lloyd1988>{{Tidskriftsref |författare=Lloyd AR, Wakefield D, Boughton C, et al. |rubrik=What is Myalgic Encephalomyelitis? |tidskrift=Lancet |år=1988 |volym=1 |nummer=8597 |sid=1286–7}}</ref>

<ref name=Lloyd1990>{{Tidskriftsref |författare=Lloyd A, Hickie I, Wakefield D, Boughton C, Dwyer J |rubrik=A double-blind, placebo-controlled trial of intravenous immunoglobulin therapy in patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=Am J Med |år=1990 |volym=89 |nummer=5 |sid=561–568}}</ref>

<ref name=Lupo2021>{{tidskriftsref |författare=Lupo GFD, Rocchetti G, Lucini L, Lorusso L, Manara E, Bertelli M, Puglisi E, Capelli E |titel=Potential role of microbiome in Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelits (CFS/ME) |tidskrift=Sci Rep |år=2021 |volym=11 (1): 7043}}</ref>

<ref name=Maher2005>{{tidskriftsref |författare=Maher KJ, Klimas NG, Fletcher MA |titel=Chronic fatigue syndrome is associated with diminished intracellular perforin |tidskrift=Clin Exp Immunol |år=2005 |volym=142 |nummer=3 |sid=505–511}}</ref>

<ref name=Maksoud2020>{{tidskriftsref |författare=Maksoud R, du Preez S, Eaton-Fitch N, Thapaliya K, Barnden L, Cabanas H, Staines D, Marshall-Gradisnik S |titel=A systematic review of neurological impairments in myalgic encephalomyelitis/ chronic fatigue syndrome using neuroimaging techniques |tidskrift=PLoS One |år=2020 |volym=15 (4): e0232475}}</ref>

<ref name=Marshall-Gradisnik2016>{{tidskriftsref |författare=Marshall-Gradisnik S, Huth T, Chacko A, Johnston S, Smith P, Staines D |titel=Natural killer cells and single nucleotide polymorphisms of specific ion channels and receptor genes in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome |tidskrift=Appl Clin Genet |år=2016 |volym=9 |sid=39–47}}</ref>

<ref name=Mathew2009>{{tidskriftsref |författare=Mathew SJ, Mao X, Keegan KA, Levine SM, Smith ELP, Heier LA, et al. |titel=Ventricular cerebrospinal fluid lactate is increased in chronic fatigue syndrome compared with generalized anxiety disorder: an in vivo 3.0 T (1)H MRS imaging study |tidskrift=NMR Biomed |år=2009 |volym=22 |nummer=3 |sid=251–8}}</ref>

<ref name=McManimen2016>{{tidskriftsref |författare=McManimen SL, Devendorf AR, Brown AA, et al. |rubrik=Mortality in Patients with Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Fatigue |år=2016 |volym=4 |nummer=4 |sid=195-207}}</ref>

<ref name=MEA_Crofts>{{webbref |författare=The ME Association |hämtdatum=2 mars 2024 |titel=Merryn’s Story: Severe ME Week 2020 |url=https://meassociation.org.uk/2020/08/merryns-story-severe-me-week-2020/}}</ref>

<ref name=MEA_Diagnosis>{{Webbref |titel=ME/CFS Symptoms and diagnosis |url=https://meassociation.org.uk/me-cfs-symptoms-diagnosis/ |utgivare=The ME Association |hämtdatum=9 oktober 2024}}</ref>

<ref name=MEA_Mirza>{{webbref |författare=The ME Association |hämtdatum=2 mars 2024 |titel=Severe ME Week 2020: Sophia’s Story |url=https://meassociation.org.uk/2020/08/severe-me-week-2020-sophias-story/}}</ref>

<ref name=MEA_mortality>{{webbref |författare=The ME Association |hämtdatum=2 mars 2024 |titel=ME Association Research Review: Mortality in ME/CFS |url=https://meassociation.org.uk/2023/11/me-association-research-review-mortality-in-me-cfs/}}</ref>

<ref name=MEA2022_Antibiotics>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |kapitel=Antibiotics |sid=140}}</ref>

<ref name=MEA2022_general_treatment>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |kapitel=General principles |sid=135–137}}</ref>

<ref name=MEA2022_GeneExpression>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |kapitel=Gene expression |sid=70–73}}</ref>

<ref name=MEA2022_NADH>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |sid=153}}</ref>

<ref name=MEA2022_Orto>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |kapitel=Orthostatic intolerance and hypotension |sid=185–186}}</ref>

<ref name=MEA2022_pain>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |kapitel=Pain relief |sid=167–172}}</ref>

<ref name=MEA2022_prognosis>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |kapitel=Prognosis and quality of life |sid=206–207}}</ref>

<ref name=MEA2022_Q10>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |sid=153}}</ref>

<ref name=MEA2022_Severe>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |kapitel=Severe ME/CFS |sid=209–215}}</ref>

<ref name=MEA2022_Sleep_pharma>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |kapitel=Sleep disturbance |sid=172–173}}</ref>

<ref name=MEA2022_Treatment>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska |kapitel=Pharmacological treatments aimed at symptom relief |sid=158–173}}</ref>

<ref name=MEA2022>{{bokref |titel=ME/CFS/PVFS: The MEA Clinical & Research Guide |författare=Shepherd C |år=2022 |utgivare=The ME Association |utgivningsort=Buckingham |upplaga=13 |språk=engelska}}</ref>

<ref name=MERUK_BoothbyONeill>{{webbref |författare=ME Research UK |hämtdatum=13 augusti 2024 |titel=Maeve Boothby-O’Neill’s Inquest – Coroner’s conclusions |url=https://www.meresearch.org.uk/maeve-boothby-oneills-inquest-coroners-conclusions/}}</ref>

<ref name=Montoya2017>{{tidskriftsref |författare=Montoya JG, Holmes TH, Anderson JN, et al. |titel=Cytokine signature associated with disease severity in chronic fatigue syndrome patients |tidskrift=Proc Natl Acad Sci U S A |år=2017 |volym=114 |nummer=34 |sid=E7150-E7158}}</ref>

<ref name=Moore2021>{{tidskriftsref |författare=Moore Y, Serafimova T, Anderson N, et al. |rubrik=Recovery from chronic fatigue syndrome: a systematic review—heterogeneity of definition limits study comparison |tidskrift=Arch Dis Child |år=2021 |volym=106 |nummer=11 |sid=1087–1094}}</ref>

<ref name=Mueller2020>{{tidskriftsref |författare=Mueller C, Lin JC, Sheriff S, et al. |titel=Evidence of widespread metabolite abnormalities in Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: assessment with whole-brain magnetic resonance spectroscopy |tidskrift=Brain Imaging Behav |år=2020 |volym=14 |nummer=2 |sid=562–572}}</ref>

<ref name=Murrough2010>{{tidskriftsref |författare=Murrough JW, Mao X, Collins KA, Kelly C, Andrade G, Nestadt P, et al. |titel=Increased ventricular lactate in chronic fatigue syndrome measured by 1H MRS imaging at 3.0 T. II: comparison with major depressive disorder |tidskrift=NMR Biomed |år=2010 |volym=23 |nummer=6 |sid=643–50}}</ref>

<ref name=Myhill2009>{{tidskriftsref |författare=Myhill S, Booth NE, McLaren-Howard J |titel=Chronic fatigue syndrome and mitochondrial dysfunction |tidskrift=Int J Clin Exp Med |år=2009 |volym=2 |nummer=1 |sid=1–16}}</ref>

<ref name=Myhill2013>{{tidskriftsref |författare=Myhill S, Booth NE, McLaren-Howard J |titel=Targeting mitochondrial dysfunction in the treatment of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) – a clinical audit |tidskrift=Int J Clin Exp Med |år=2013 |volym=6 |nummer=1 |sid=1–15}}</ref>

<ref name=Nacul2011>{{Tidskriftsref |författare=Nacul LC, Lacerda EM, Campion P, et al. |rubrik=The functional status and well being of people with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome and their carers |tidskrift=BMC Public Health |år=2011 |volym=11 |sid=402}}</ref>

<ref name=Nacul2011b>{{tidskriftsref |författare=Nacul LC, Lacerda EM, Pheby D, et al. |rubrik=Prevalence of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) in three regions of England: a repeated cross-sectional study in primary care |tidskrift=BMC Med |år=2011 |volym=9: 91}}</ref>

<ref name=Nacul2017>{{tidskriftsref |författare=Nacul L, Kingdon CC, Bowman EW, et al. |titel=Differing case definitions point to the need for an accurate diagnosis of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome |tidskrift=Fatigue |år=2017 |volym=5 |nummer=1 |sid=1–4}}</ref>

<ref name=Nacul2019>{{Tidskriftsref |författare=Nacul L, Lacerda EM, Kingdon CC, et al. |rubrik=How have selection bias and disease misclassification undermined the validity of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome studies? |tidskrift=J Health Psychol |år=2019 |volym=24 |nummer=12 |sid=1765–1769}}</ref>

<ref name=Nacul2021>{{Tidskriftsref |författare=Nacul L, Authier FJ, Scheibenbogen C, Lorusso L, Helland IB, Martin JA, Sirbu CA, Mengshoel AM, Polo O, Behrends U, Nielsen H, Grabowski P, Sekulic S, Sepulveda N, Estévez-López F, Zalewski P, Pheby DFH, Castro-Marrero J, Sakkas GK, Capelli E, Brundsdlund I, Cullinan J, Krumina A, Bergquist J, Murovska M, Vermuelen RCW, Lacerda EM |titel=European Network on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (EUROMENE): Expert Consensus on the Diagnosis, Service Provision, and Care of People with ME/CFS in Europe |tidskrift=Medicina (Kaunas) |år=2021 |volym=57 (5): 510}}</ref>

<ref name=Naess2010>{{tidskriftsref |författare=Naess H, Sundal E, Myhr KM, et al. |titel=Postinfectious and Chronic Fatigue Syndromes: Clinical Experience from a Tertiary-referral Centre in Norway |tidskrift=In Vivo |år=2010 |volym=24 |nummer=2 |sid=185–188}}</ref>

<ref name=Nagy-Szakal2018>{{tidskriftsref |författare=Nagy-Szakal D, Barupal DK, Lee B, Che X, Williams BL, Kahn EJ, Ukaigwe JE, Bateman L, Klimas NG, Komaroff AL, et al. |år=2018 |titel=Insights into myalgic encephalomyelitis/chronicfatigue syndrome phenotypes through comprehensive metabolomics |volym=8: 10056}}</ref>

<ref name=Nakatomi2014>{{tidskriftsref |författare=Nakatomi Y, Mizuno K, Ishii A, Wada Y, Tanaka M, Tazawa S, et al. |titel=Neuroinflammation in Patients with Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis: An 11C-(R)-PK11195 PET Study |tidskrift=J Nucl Med |år=2014 Jun |volym=55 |nummer=6 |sid=945–950}}</ref>

<ref name=Natelson2017>{{tidskriftsref |författare=Natelson BH, Mao X, Stegner AJ, Lange G, Vu D, Blate M, Kang G, Soto E, Kapusuz T, Shungu DC |titel=Multimodal and simultaneous assessments of brain and spinal fluid abnormalities in chronic fatigue syndrome and the effects of psychiatric comorbidity |tidskrift=J Neurol Sci |år=2017 |volym=375 |sid=411–6}}</ref>

<ref name=Navaneetharaja2016>{{tidskriftsref |författare=Navaneetharaja N, Griffiths V, Wileman T, Carding SR |titel=A Role for the Intestinal Microbiota and Virome in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)? |tidskrift=J Clin Med |år=2016 |volym=5 (6): 55}}</ref>

<ref name=Naviaux2016>{{tidskriftsref |författare=Naviaux RK, Naviaux JC, Li K, Bright AT, Alaynick WA, Wang L, Baxter A, Nathan N, Anderson W, Gordon E |titel=Metabolic features of chronic fatigue syndrome |tidskrift=Proc Natl Acad Sci U S A |år=2016 |volym=113 |nummer=37 |sid=E5472–E5480}}</ref>

<ref name=Neu2011>{{tidskriftsref |författare=Neu D, Mairesse O, Verbanck P, Linkowski P, Le Bon O |titel=Non-REM sleep EEG power distribution in fatigue and sleepiness |tidskrift=J Psychosom Res |år=2014 |volym=76 |nummer=4 |sid=286–91}}</ref>

<ref name=newsweek1990>{{tidningsref |rubrik=Chronic Fatigue Syndrome |tidning=Newsweek |datum=11 november 1990 |url=https://www.newsweek.com/chronic-fatigue-syndrome-205712}}</ref>

<ref name=Nguyen2017>{{tidskriftsref |författare=Nguyen T, Johnston S, Clarke L, Smith P, Staines D, Marshall-Gradisnik S. Impaired calcium mobilization in natural killer cells from chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis patients is associated with transient receptor potential melastatin 3 ion channels |tidskrift=Clin Exp Immunol |år=2017 |volym=187 |nummer=2 |sid=284–293}}</ref>

<ref name=NICE2007>{{Webbref |författare=National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007) |titel=Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): diagnosis and management (CG53) |hämtdatum=19 februari 2024 |url=https://huisartsvink.files.wordpress.com/2022/02/nice-2007-me-cfs-guideline.pdf |arkivurl=https://web.archive.org/web/20220517153240/https://huisartsvink.files.wordpress.com/2022/02/nice-2007-me-cfs-guideline.pdf |arkivdatum=17 maj 2022 }}</ref>

<ref name=NICE2021>{{bokref |författare=National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) |titel=Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management (NG206) |år=2021 |url=https://www.nice.org.uk/guidance/ng206/resources/myalgic-encephalomyelitis-or-encephalopathychronic-fatigue-syndrome-diagnosis-and-management-pdf-66143718094021}}</ref>

<ref name=NICE2021_D>{{bokref |författare=National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) |titel=NG206. Evidence review D: Identifying and diagnosing ME/CFS |url=https://www.nice.org.uk/guidance/ng206/evidence/d-identifying-and-diagnosing-mecfs-pdf-9265183025 |år=2021}}</ref>

<ref name=NICE2021_flareup>{{bokref |författare=National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) |titel=Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management (NG206) |år=2021 |sid=42–44 |kapitel=Managing flare-ups in symptoms and relapse |url=https://www.nice.org.uk/guidance/ng206/resources/myalgic-encephalomyelitis-or-encephalopathychronic-fatigue-syndrome-diagnosis-and-management-pdf-66143718094021}}</ref>

<ref name=NICE2021_treatment>{{bokref |författare=National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) |titel=Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management (NG206) |år=2021 |sid=69–79 |kapitel=Managing ME/CFS |url=https://www.nice.org.uk/guidance/ng206/resources/myalgic-encephalomyelitis-or-encephalopathychronic-fatigue-syndrome-diagnosis-and-management-pdf-66143718094021}}</ref>

<ref name=NICE2021_F_102>{{bokref |författare=National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) |titel=NG206. Evidence review F: Pharmacological interventions |år=2021 |sid=102 |url=https://www.nice.org.uk/guidance/ng206/evidence/f-pharmacological-interventions-pdf-9265183027}}</ref>

<ref name=NICE2021_F_104>{{bokref |författare=National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) |titel=NG206. Evidence review F: Pharmacological interventions |år=2021 |sid=104 |url=https://www.nice.org.uk/guidance/ng206/evidence/f-pharmacological-interventions-pdf-9265183027}}</ref>

<ref name=NIH2011>{{rapportref |titel=State of the Knowledge Workshop. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic FatigueSyndrome (ME/CFS) Research: Workshop Report |utgivare=National Institutes of Health |datum=7–8 april 2011 |url=https://web.archive.org/web/20220421185750/https://www.meaction.net/wp-content/uploads/2021/11/SoK-Workshop-Report-508-compliant-8-5-11.pdf}}</ref>

<ref name=NorskME>{{Webbref |titel=Norges myalgisk encefalopati forening |url=https://www.me-foreningen.no/ |hämtdatum=1 februari 2024}}</ref>

<ref name=ODonovan2010>{{bokref |författare=O'Donovan DG, Harrower T, Cader S, et al. |titel=Pathology of Chronic Fatigue Syndrome: Pilot Study of Four Autopsy Cases |utgivare=Presenterat vid: International Science Symposium for Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS), Gold Coast, Australien, 2–4 december 2010. |url=http://www.meassociation.org.uk/research2015/current-research2015/pathology-of-cfs205}}</ref>

<ref name=Okada2004>{{tidskriftsref |författare=Okada T, Tanaka M, Kuratsune H, Watanabe Y, Sadato N |titel=Mechanisms underlying fatigue: a voxelbased morphometric study of chronic fatigue syndrome |tidskrift=BMC Neurol |år=2004 |volym=4 (1): 14}}</ref>

<ref name=ONeal2021>{{tidskriftsref |författare=O'Neal AJ, Hanson MR |titel=The Enterovirus Theory of Disease Etiology in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Critical Review |tidskrift=Front Med (Lausanne) |år=2021 |volym=8: 688486}}</ref>

<ref name=Onisiforou2022>{{tidskriftsref |författare=Onisiforou A, Spyrou GM |titel=Immunomodulatory effects of microbiota-derived metabolites at the crossroad of neurodegenerative diseases and viral infection: network-based bioinformatics insights |tidskrift=Front Immunol |år=2022 |volym=13: 843128}}</ref>

<ref name=Papadopoulos2011>{{tidskriftsref |författare=Papadopoulos AS, Cleare AJ |titel=Hypothalamic–pituitary–adrenal axis dysfunction in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Nat Rev Endocrinol |år=2011 |volym=8 |nummer=1 |sid=22-32}}</ref>

<ref name=Pendergrast2016>{{Tidskriftsref |författare=Pendergrast T, Brown A, Sunnquist M, et al. |rubrik=Housebound versus nonhousebound patients with myalgic encephalomyelitis and chronic fatigue syndrome |tidskrift=Chronic Illn. |år=2016 |volym=12 |nummer=4 |sid=292–307}}</ref>

<ref name=Perrin2010>{{tidskriftsref |författare=Perrin R, Embleton K, Pentreath VW, Jackson A |titel=Longitudinal MRI shows no cerebral abnormality in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Br J Radiol |år=2010 |volym=83 |sid=419–423}}</ref>

<ref name=Peterson1990>{{Tidskriftsref |författare=Peterson PK, Shepard J, Macres M, Schenck C, Crosson J, Rechtman D, Lurie N |titel=A controlled trial of intravenous immunoglobulin G in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Am J Med |år=1990 |volym=89 |nummer=5 |sid=554–560}}</ref>

<ref name=PM>{{Webbref |författare=Praktisk Medicin |titel=ME/CFS (Kroniskt Trötthetssyndrom) |hämtdatum=17 februari 2024 |url=https://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/kroniskt-trotthetssyndrom-chronic-fatigue-sy/}}</ref>

<ref name=Polo2019>{{Tidskriftsref |författare=Polo O, Pesonen P, Tuominen E |titel=Low-dose naltrexone in the treatment of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) |tidskrift=Fatigue |år=2019 |volym=7 |nummer=4 |sid=207–217}}</ref>

<ref name=Poskanzer1957>{{Tidskriftsref |författare=Poskanzer DC, Henderson DA, Kunkle C, Kalter SS, Clement WB, Bond JO |titel=Epidemic neuromyasthenia; an outbreak in Punta Gorda, Florida |tidskrift=N Engl J Med |år=1957 |volym=257 ||nummer=8 |sid=356–364}}</ref>

<ref name=Puri2012>{{tidskriftsref |författare=Puri BK, Jakeman PM, Agour M, et al. |titel=Regional grey and white matter volumetric changes in myalgic encephalomyelitis (chronic fatigue syndrome): a voxel-based morphometry 3 T MRI study |tidskrift=Br J Radiol |år=2012 |volym=85 |nummer=1015 |sid=e270–273}}</ref>

<ref name=Ramsay1988>{{Bokref |författare=Ramsay AM |titel=Myalgic Encephalomyelitis and Postviral Fatigue States: The saga of Royal Free disease |utgivningsort=London |upplaga=2 |utgivare=Gower Medical Publishing |år=1988 |sid=28–33}}</ref>

<ref name=Rao2009>{{tidskriftsref |författare=Rao AV, Bested AC, Beaulne TM, Katzman MA, Iorio C, Berardi JM, Logan AC |titel=A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study of a probiotic in emotional symptoms of chronic fatigue syndrome |tidskrift=Gut Pathog |år=2009 |volym=1 (1): 6}}</ref>

<ref name=Rasa2018>{{tidskriftsref |författare=Rasa S, Nora-Krukle Z, Henning N, et al. |titel=Chronic viral infections in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) |tidskrift=J Transl Med |år=2018 |volym=16 (1): 268}}</ref>

<ref name=Reeves2005>{{Tidskriftsref |författare=Reeves WC, Wagner D, Nisenbaum R, et al. |rubrik=Chronic Fatigue Syndrome – A clinically empirical approach to its definition and study |tidskrift=BMC Med |år=2005 |volym=3 |sid=19}}</ref>

<ref name=Regland2017>{{Tidskriftsref |författare=Regland B |rubrik=Vitamin B12/B9 – möjlig behandling vid mental trötthet |tidskrift=Läkartidningen |år=2017 |volym=114: ERZ3}}</ref>

<ref name=Rehmeyer2017>{{Webbref |författare=Rehmeyer J, Tuller D |hämtdatum=19 februari 2024 |titel=Why did it take the CDC so long to reverse course on debunked treatments for chronic fatigue syndrome? |url=https://www.statnews.com/2017/09/25/chronic-fatigue-syndrome-cdc/}}</ref>

<ref name=Reyes2003>{{tidskriftsref |författare=Reyes M, Nisenbaum R, Hoaglin DC, et al. |rubrik=Prevalence and Incidence of Chronic fatigue Syndrome in Wichita, Kansas |tidskrift=Arch Intern Med |år=2003 |volym=163 |nummer=13 |sid=1530–6}}</ref>

<ref name=RME2019>{{rapportref |titel=Medan livet går förbi: Att (försöka) leva med ME/CFS |författare=Riksförbundet för ME-patienter |url=https://rme.nu/wp-content/uploads/2021/03/Slutversion-enkatrapport_2018-2019.pdf |datum=2019}}</ref>

<ref name=Roberts2016>{{tidskriftsref |författare=Roberts E, Wessely S, Chalder T, et al. |rubrik=Mortality of people with chronic fatigue syndrome: a retrospective cohort study in England and Wales from the South London and Maudsley NHS Foundation Trust Biomedical Research Centre (SLaM BRC) Clinical Record Interactive Search (CRIS) Register |tidskrift=Lancet |år=2016 |volym=387 |nummer=10028 |sid=510:1638–43}}</ref>

<ref name=Roerink2017>{{Tidskriftsref |författare=Roerink ME, Bredie SJH, Heijnen M, et al. |rubrik=Cytokine Inhibition in Patients With Chronic Fatigue Syndrome: A Randomized Trial |tidskrift=Ann Intern Med |år=2017 |volym=166 |nummer=8 |sid=557–564}}</ref>

<ref name=Rowe1997>{{Tidskriftsref |författare=Rowe KS |rubrik=Double-blind randomized controlled trial to assess the efficacy of intravenous gammaglobulin for the management of chronic fatigue syndrome in adolescents |tidskrift=J Psychiatr Res |år=1997 |volym=31 |nummer=1 |sid=133–147}}</ref>

<ref name=Rowe2017>{{Tidskriftsref |författare=Rowe PC, Underhill RA, Friedman KJ, et al. |rubrik=Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome Diagnosis and Management in Young People: A Primer |tidskrift=Front Pediatr |år=2017 |volym=5: 121}}</ref>

<ref name=Rowe2023>{{Tidskriftsref |författare=Rowe K. Chronic |rubrik=Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis (CFS/ME) in Adolescents: Practical Guidance and Management Challenges |tidskrift=Adolesc Health Med Ther |år=2023 |volym=14 |sid=13–26}}</ref>

<ref name=RoyalFree1957>{{Tidskriftsref |författare=The Medical Staff of the Royal Free Hospital |rubrik=An outbreak of encephalomyelitis in the Royal Free Hospital Group, London, in 1955 |tidskrift=Br Med J |år=1957 |volym=2 |nummer=5050 |sid=895–904}}</ref>

<ref name=Saha2019>{{tidskriftsref |författare=Saha KA, Schmidt RB, Wilhelmy J, et al. |titel=Red blood cell deformability is diminished in patients with Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Clin Hemorheol Microcirc |år=2019 |volym=71 |nummer=1 |sid=113–116}}</ref>

<ref name=Santaella2004>{{Tidskriftsref |författare=Santaella ML, Font I, Disdier OM |rubrik=Comparison of oral nicotinamide adenine dinucleotide (NADH) versus conventional therapy for chronic fatigue syndrome |tidskrift=P R Health Sci J |år=2004 |volym=23 |nummer=2 |sid=89–93}}</ref>

<ref name=SBU2018>{{bokref |författare=SBU |titel=Myalgisk encefalomyelit och kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS). En systematisk översikt. SBU-rapport nr 295 |utgivningsort=Stockholm |utgivare=Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) |år=2018 |url=https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-bereder/myalgisk-encefalomyelit-och-kroniskt-trotthetssyndrom-mecfs/}}</ref>

<ref name=SBU_fibro>{{bokref |författare=SBU |titel=Behandling och rehabilitering vid fibromyalgi. En systematisk översikt och utvärdering av effekter på hälsa. SBU-rapport nr 340 |utgivningsort=Stockholm |utgivare=Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) |år=2021 |url=https://www.sbu.se/340?pub=90365&lang=sv}}</ref>

<ref name=Schmaling2003>{{tidskriftsref |författare=Schmaling KB, Lewis DH, Fiedelak JI, Mahurin R, Buchwald DS |rubrik=Single-photon emission computerized tomography and neurocognitive function in patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=Psychosom Med |år=2003 |volym=65 |nummer=1 |sid=129–136}}</ref>

<ref name=Schutzer2011>{{tidskriftsref |författare=Schutzer SE, Angel TE, Liu T, et al. |titel=Distinct Cerebrospinal Fluid Proteomes Differentiate Post-Treatment Lyme Disease from Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=PLoS One |år=2011 |volym=6 (2): e17287}}</ref>

<ref name=Schwartz1994>{{tidskriftsref |författare=Schwartz RB, Garada BM, Komaroff AL, Tice HM, Gleit M, Jolesz FA, Holman BL |titel=Detection of intracranial abnormalities in patients with chronic fatigue syndrome: comparison of MR imaging and SPECT |tidskrift=AJR Am J Roentgenol |år=1994 |volym=162 |sid=935–41}}</ref>

<ref name=Sebaiti2022>{{tidskriftsref |författare=Aoun Sebaiti M, Hainselin M, Gounden Y, et al. |titel=Systematic review and meta‑analysis of cognitive impairment in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS) |tidskrift=Sci Rep |år=2022 |volym=12 (1): 2157}}</ref>

<ref name=Sepulveda2019>{{tidskriftsref |författare=Sepúlveda N, Carneiro J, Lacerda E, et al. |titel=Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome as a Hyper-Regulated Immune System Driven by an Interplay Between Regulatory T Cells and Chronic Human Herpesvirus Infections |tidskrift=Front Immunol |år=2019 |volym=10: 2684}}</ref>

<ref name=SF-36>{{Webbref |författare=RAND Health Care |titel=36-Item Short Form Survey (SF-36) |hämtdatum=8 februari 2024 |url=https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html}}</ref>

<ref name=Shan2016>{{tidskriftsref |författare=Shan ZY, Kwiatek R, Burnet R, et al. |rubrik=Progressive Brain Changes in Patients With Chronic Fatigue Syndrome: A Longitudinal MRI Study |tidskrift=J Magn Reson Imaging |år=2016 |volym=44 |nummer=5 |sid=1301–1311}}</ref>

<ref name=Shan2017>{{tidskriftsref |författare=Shan ZY, Kwiatek R, Burnet R, et al. |rubrik=Medial prefrontal cortex deficits correlate with unrefreshing sleep in patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=NMR Biomed |volym=30 (10): e3757}}</ref>

<ref name=Shan2020>{{tidskriftsref |författare=Shan ZY, Barnden LR, Kwiatek RA, et al. |titel=Neuroimaging characteristics of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS): a systematic review |tidskrift=J Transl Med |år=2020 |volym=18 (1): 335}}</ref>

<ref name=Sharpe1991>{{Tidskriftsref |författare=Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JE, et al. |rubrik=A report – chronic fatigue syndrome: guidelines for research |tidskrift=J R Soc Med |år=1991 |volym=84 |nummer=2 |sid=118–21}}</ref>

<ref name=Shelokov1957>{{Tidskriftsref |författare=Shelokov A, Habel K, Verder E, Welsh W |titel=Epidemic neuromyasthenia; an outbreak of poliomyelitislike illness in student nurses |tidskrift=N Engl J Med |år=1957 |volym=257 |nummer=8 |sid=345–55}}</ref>

<ref name=Shepherd2010>{{Webbref |författare=Shepherd C |titel=Use of the term myalgic encephalopathy on the new MEA website |hämtdatum=1 februari 2024 |url=https://meassociation.org.uk/2010/10/use-of-the-term-myalgic-encephalopathy-on-the-new-mea-website/}}</ref>

<ref name=Sherlin2007>{{tidskriftsref |författare=Sherlin L, Budzynski T, Kogan Budzynski H, Congedo M, Fischer ME, Buchwald D |rubrik=Low-resolution electromagnetic brain tomography (LORETA) of monozygotic twins discordant for chronic fatigue syndrome |tidskrift=Neuroimage |år=2007 |volym=34 |nummer=4 |sid=1438–1442}}</ref>

<ref name=Shungu2012>{{tidskriftsref |författare=Shungu DC, Weiduschat N, Murrough JW, Mao X, Pillemer S, Dyke JP, et al. Increased ventricular lactate in chronic fatigue syndrome. III. Relationships to cortical glutathione and clinical symptoms implicate oxidative stress in disorder pathophysiology. NMR Biomed |år=2012 |volym=25 |nummer=9 |sid=1073–1087}}</ref>

<ref name=Siessmeier2003>{{tidskriftsref |författare=Siessmeier T, Nix WA, Hardt J, Schreckenberger M, Egle UT, Bartenstein P |rubrik=Observer independent analysis of cerebral glucose metabolism in patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=J Neurol Neurosurg Psychiatry |år=2003 |volym=74 |nummer=7 |sid=922–928}}</ref>

<ref name=Sigurdsson1956>{{Tidskriftsref |författare=Sigurdsson B |rubrik=A New Clinical Entity? |tidskrift=Lancet |år=1956 |volym=268 |nummer=6933 |sid=98}}</ref>

<ref name=SocialICD10SE>{{bokref |författare=Socialstyrelsen. |titel=Ändringar i, tillägg till samt rättelser i tryckt Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning (ICD-10-SE) |år=12 oktober 2023 |sid=27 |url=https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/klassifikationer-och-koder/icd10se-kumulativ-2012-2024.pdf}}</ref>

<ref name=SocialICD11>{{Webbref |författare=Socialstyrelsen |titel=Internationell klassifikation av sjukdomar (ICD-11) |url=https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/klassifikationer-och-koder/icd-11/ |hämtdatum=2 februari 2024}}</ref>

<ref name=SocialG933>{{Webbref |författare=Socialstyrelsen |titel=Söktjänst för hälsorelaterade klassifikationer |hämtdatum=3 februari 2024 |url=https://klassifikationer.socialstyrelsen.se/}}</ref>

<ref name=Social2018>{{bokref |författare=Socialstyrelsen. |titel=Översyn av kunskapsläget för ME/CFS. Artikelnummer 2018-12-48 |månad=20 dec |år=2018 |url=https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-12-48.pdf}}</ref>

<ref name=SolveME_Ampligen>{{Webbref |författare=Solve M.E. |titel=Breaking News: FDA clears Ampligen to start a clinical trial in Long Covid |hämtdatum=17 februari 2024 |url=https://solvecfs.org/breaking-news-fda-clears-ampligen-to-start-a-clinical-trial-in-long-covid/}}</ref>

<ref name=Sommerfelt2024>{{tidskriftsref |författare=Sommerfelt K, Schei T, Seton KA, et al. |titel=Assessing Functional Capacity in Myalgic Encephalopathy/Chronic Fatigue Syndrome: A Patient-Informed Questionnaire |tidskrift=J Clin Med |år=2024 |volym=13 (12): 3486}}</ref>

<ref name=Sorbrink2018>{{tidningsref |rubrik=Omstridda diagnosen ME ökar snabbt – men splittrar läkarna |tidning=Expressen |författare=Sörbrink K |datum=22 februari 2018 |url=https://www.expressen.se/nyheter/qs/diagnosen-delar-lakarna-i-tva-lager/}}</ref>

<ref name=Sotzny2018>{{tidskriftsref |författare=Sotzny F, Blanco J, Capelli E, et al. |titel=Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome – Evidence for an autoimmune disease |tidskrift=Autoimmun Rev |år=2018 |vol=17 |nummer=6 |sid=601–9}}</ref>

<ref name=SR>{{Webbref |författare=Sveriges Radio |titel=Tidiga trauman orsakar kronisk trötthet |hämtdatum=3 februari 2024 |url=https://sverigesradio.se/artikel/1022519}}</ref>

<ref name=Staud2018>{{tidskriftsref |författare=Staud R, Boissoneault J, Craggs JG, Lai S, Robinson ME |titel=Task related cerebral blood flow changes of patients with chronic fatigue syndrome: an arterial spin labeling study |tidskrift=Fatigue |år=2018 |volym=6 |sid=63–79}}</ref>

<ref name=Strand2016>{{Tidskriftsref |författare=Strand E, Lillestøl K, Jason LA, et al. |rubrik=Comparing the DePaul Symptom Questionnaire with physician assessments: a preliminary study |år=2016 |volym=4 |nummer=1 |sid=52–62}}</ref>

<ref name=Strayer1994>{{Tidskriftsref |författare=Strayer DR, Carter WA, Brodsky I, et al. |rubrik=A controlled clinical trial with a specifically configured RNA drug, poly(I).poly(C12U), in chronic fatigue syndrome |tidskrift=Clin Infect Dis |år=1994 |volym=18 Suppl 1 |sid=S88-95}}</ref>

<ref name=Strayer2012>{{Tidskriftsref |författare=Strayer DR, Carter WA, Stouch BC, et al. |rubrik=A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized, Clinical Trial of the TLR-3 Agonist Rintatolimod in Severe Cases of Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=PLoS One |år=2012 |volym=7 (3): e31334}}</ref>

<ref name=Surawy1995>{{Tidskriftsref |författare=Surawy C, Hackmann A, Hawton K, et al. |rubrik=Chronic fatigue syndrome: a cognitive approach |tidskrift=Behav Res Ther |år=1995 |volym=33 |nummer=5 |sid=535–44}}</ref>

<ref name=SverigesRiksdag2010>{{Webbref |författare=Sveriges Riksdag |titel=Patientsäkerhetslag (2010:659) |hämtdatum=19 februari 2024 |url=https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/}}</ref>

<ref name=Thapaliya2024>{{tidskriftsref |författare=Thapaliya T, Marshall-Gradisnik S, Eaton-Fitch N, Eftekhari Z, Inderyas M, Barnden L |titel=Imbalanced Brain Neurochemicals in long COVID and ME/CFS: A Preliminary Study using MRI |tidskrift=Am J Med. |år=2024 |volym=Epub ahead of print 6 April. doi: 10.1016/j.amjmed.2024.04.007}}</ref>

<ref name=Theorell2017>{{tidskriftsref |författare=Theorell J, Bileviciute-Ljungar I, Tesi B, et al. |titel=Unperturbed Cytotoxic Lymphocyte Phenotype and Function in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Patients |tidskrift=Front Immunol |år=2017 |volym=8: 723}}</ref>

<ref name=Thomas2022>{{tidskriftsref |författare=Thomas N, Gurvich C, Huang K, Gooley PR, Armstrong CW |titel=The underlying sex differences in neuroendocrine adaptations relevant to Myalgic Encephalomyelitis Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Front Neuroendocrinol |år=2022 |volym=66: 100995}}</ref>

<ref name=Tirelli1998>{{tidskriftsref |författare=Tirelli U, Chierichetti F, Tavio M, Simonelli C, Bianchin G, Zanco P, Ferlin G |titel=Brain positron emission tomography (PET) in chronic fatigue syndrome: preliminary data |tidskrift=Am J Med |år=1998 |volym=105 |sid=54S–58S}}</ref>

<ref name=Tomas2017>{{tidskriftsref |författare=Tomas C, Brown A, Strassheim V, Elson JL, Newton J, Manning P |titel=Cellular bioenergetics is impaired in patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=PLoS One |år=2017 |volym=12 (10): e0186802}}</ref>

<ref name=Tomas2018>{{tidskriftsref |författare=Tomas C, Newton J |titel=Metabolic abnormalities in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a mini-review |tidskrift=Biochem Soc Trans |år=2018 |volym=46 |nummer=3 |sid=547–553}}</ref>

<ref name=Tomas2019>{{tidskriftsref |författare=Tomas C, Brown AE, Newton JL, Elson JL |titel=Mitochondrial complex activity in permeabilised cells of chronic fatigue syndrome patients using two cell types |tidskrift=PeerJ |år=2019 |volym=7: e6500}}</ref>

<ref name=Tucker2018>{{Webbref |författare=Tucker ME |titel=Much Can Be Done to Ease ‘Chronic Fatigue Syndrome’ Symptoms |hämtdatum=24 februari 2024 |url=https://www.medscape.com/viewarticle/893766#vp_1}}</ref>

<ref name=vanderSchaaf2017>{{tidskriftsref |författare=van der Schaaf ME, De Lange FP, Schmits IC, Geurts DEM, Roelofs K, van der Meer JWM, et al. Prefrontal Structure Varies as a Function of Pain Symptoms in Chronic Fatigue Syndrome. Biol Psychiatry. 2017 15; 81(4):358–65}}</ref>

<ref name=VanElzakker2019>{{tidskriftsref |författare=VanElzakker MB, Brumfield SA, Lara Mejia PS |titel=Neuroinflammation and Cytokines in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS): A Critical Review of Research Methods |tidskrift=Front Neurol |år=2019 |volym=9: 1033}}</ref>

<ref name=Vard1177>{{Webbref |författare=Vårdguiden 1177 |titel=ME/CFS |url=https://www.1177.se/Stockholm/sjukdomar--besvar/hjarna-och-nerver/langvarig-trotthet-och-narkolepsi/mecfs/ |hämtdatum=2 februari 2024}}</ref>

<ref name=Vermeulen2010>{{tidskriftsref |författare=Vermeulen RC, Kurk RM, Visser FC, Sluiter W, Scholte HR |titel=Patients with chronic fatigue syndrome performed worse than controls in a controlled repeated exercise study despite a normal oxidative phosphorylation capacity |tidskrift=J Transl Med |år=2010 |volym=8: 93}}</ref>

<ref name=Vink2017>{{Tidskriftsref |författare=Vink M |rubrik=PACE trial authors continue to ignore their own null effect |tidskrift=J Health Psychol |år=2017 |volym=22 |nummer=9 |sid=1134–40}}</ref>

<ref name=VISS>{{Webbref |författare=Viss.nu |titel=ME/CFS: Myalgisk Encefalomyelit/Chronic Fatigue Syndrome, kroniskt trötthetssyndrom |hämtdatum=20 februari 2024 |url=https://viss.nu/kunskapsstod/vardprogram/me-cfs}}</ref>

<ref name=Vogl2022>{{tidskriftsref |författare=Vogl T, Kalka IN, Klompus S, Leviatan S, Weinberger A, Segal E |titel=Systemic antibody responses against human microbiota flagellins are overrepresented in chronic fatigue syndrome patients |tidskrift=Sci Adv |volym=8 (38): eabq2422}}</ref>

<ref name=Vollmer-Conna1997>{{Tidskriftsref |författare=Vollmer-Conna U, Hickie I, Hadzi-Pavlovic D, Tymms K, Wakefield D, Dwyer J, Lloyd A |rubrik=Intravenous immunoglobulin is ineffective in the treatment of patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=Am J Med |år=1997 |volym=103 |nummer=1 |sid=38–43}}</ref> 

<ref name=Wagner2005>{{Tidskriftsref |författare=Wagner D, Nisenbaum R, Heim C, et al. |titel=Psychometric properties of the CDC Symptom Inventory for assessment of chronic fatigue syndrome |tidskrift=Popul Health Metr |år=2005 |volym=22 |nummer=3 |sid=8}}</ref>

<ref name=Wang2022>{{tidskriftsref |författare=Wang Z, Waldman MF, Basavanhally TJ, et al. |titel=Autoimmune gene expression profiling of fingerstick whole blood in Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=J Transl Med |år=2022 |volym=20 (1): 486}}</ref>

<ref name=Wang2024>{{tidskriftsref |författare=Wang X, Li X, Dong T, Yu W, Jia Z, Chen J |titel=Frontiers in chronic fatigue syndrome research: An analysis of the top 100 most influential articles in the field |tidskrift=Medicine (Baltimore) |år=2023 |volym=102 (46): e35754}}</ref>

<ref name=Wessely1989>{{Tidskriftsref |författare=Wessely S, David A, Butler S, et al. |rubrik=Management of chronic (post-viral) fatigue syndrome |tidskrift=J R Coll Gen Pract |år=1989 |volym=39 |nummer=318 |sid=26–29}}</ref>

<ref name=White1995>{{Tidskriftsref |författare=White PD, Grover SA, Kangro HO, et al. |rubrik=The validity and reliability of the fatigue syndrome that follows glandular fever |tidskrift=Psychol Med. |år=1995 |volym=25 |nummer=5 |sid=917–24}}</ref>

<ref name=White2011>{{Tidskriftsref |författare=White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, et al. |rubrik=Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial |tidskrift=Lancet |år=2011 |volym=377 |nummer=9768 |sid=823–36}}</ref>

<ref name=White2017>{{Tidskriftsref |författare=White PD, Chalder T, Sharpe M, et al. |rubrik=Response to the editorial by Dr Geraghty |tidskrift=J Health Psychol |år=2017 |volym=22 |nummer=9 |sid=1113–7}}</ref>

<ref name=White2023>{{Tidskriftsref |författare=White P, Abbey S, Angus B, et al. |rubrik=Anomalies in the review process and interpretation of the evidence in the NICE guideline for chronic fatigue syndrome and myalgic encephalomyelitis. |tidskrift=J Neurol Neurosurg Psychiatry |år=2023 |volym=94 |nummer=12 |sid=1056–1063}}</ref>

<ref name=WHO-ICD11>{{Webbref |författare=World Health Organisation (WHO) |titel=ICD-11 Implementation |hämtdatum=2 februari 2024 |url=https://www.who.int/standards/classifications/frequently-asked-questions/icd-11-implementation}}</ref>

<ref name=WHO-8E49>{{Webbref |författare=World Health Organisation (WHO) |titel=8E49 Postviral fatigue syndrome |hämtdatum=5 februari 2024 |url=https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/https%3a%2f%2fsummer-heart-0930.chufeiyun1688.workers.dev%3a443%2fhttp%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f569175314}}</ref>

<ref name=Wilshire2017>{{Tidskriftsref |författare=Wilshire C |rubrik=The problem of bias in behavioural intervention studies: Lessons from the PACE trial |tidskrift=J Health Psychol |år=2017 |volym=22 |nummer=9 |sid=1128–33}}</ref>

<ref name=Wilshire2018>{{Tidskriftsref |författare=Wilshire CE, Kindlon T, Courtney R, et al. |rubrik=Rethinking the treatment of chronic fatigue syndrome—A reanalysis and evaluation of findings from a recent major trial of graded exercise and CBT |tidskrift=BMC Psychol |år=2018 |volym=6 (1): 6}}</ref>

<ref name=Wood2024>{{Tidskriftsref |författare=Wood MS, Halmer N, Bertolli J, et al. |titel=Impact of COVID-19 on myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome-like illness prevalence: A cross-sectional survey |tidskrift=PLoS One |år=2024 |volym=19 (9): e0309810}}</ref>

<ref name=Wu2016>{{tidskriftsref |författare=Wu T, Qi X, Su Y, Teng J, Xu X |titel=Electroencephalogram characteristics in patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=Neuropsychiatric Disease and Treatment |år=2016 |nummer=12 |sid=241–9}}</ref>

<ref name=Xiong2023>{{tidskriftsref |författare=Xiong R, Gunter C, Fleming E, Vernon SD, Bateman L, Unutmaz D, Oh J |titel=Multi-'omics of gut microbiome-host interactions in short- and long-term myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome patients |tidskrift=Cell Host Microbe |år=2023 |volym=31 |nummer=2 |sid=273–287.e5}}</ref>

<ref name=Yamamoto2004>{{tidskriftsref |författare=Yamamoto S, Ouchi Y, Onoe H, Yoshikawa E, Tsukada H, Takahashi H, et al. |rubrik=Reduction of serotonin transporters of patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=Neuroreport |år=2004 |volym=15 |nummer=17 |sid=2571–2574}}</ref>

<ref name=Yamamoto2012>{{tidskriftsref |författare=Yamamoto S, Ouchi Y, Nakatsuka D, Tahara T, Mizuno K, Tajima S, et al. |rubrik=Reduction of [11C](+)3-MPB binding in brain of chronic fatigue syndrome with serum autoantibody against muscarinic cholinergic receptor |tidskrift=PLoS ONE |år=2012 |volym=7 (12): e51515}}</ref>

<ref name=Yoshiuchi2006>{{tidskriftsref |författare=Yoshiuchi K, Farkas J, Natelson BH |titel=Patients with chronic fatigue syndrome have reduced absolute cortical blood flow |tidskrift=Clin Physiol Funct Imaging |år=2006 |volym=26 |sid=83–86}}</ref>

<ref name=Younger2013>{{Tidskriftsref |författare=Younger J, Noor N, McCue R, Mackey S |rubrik=Low-dose naltrexone for the treatment of fibromyalgia: findings of a small, randomized, double-blind, placebo-controlled, counterbalanced, crossover trial assessing daily pain levels |tidskrift=Arthritis Rheum |år=2013 |volym=65 |nummer=2 |sid=529–538}}</ref>

<ref name=Zachrisson2002>{{Tidskriftsref |författare=Zachrisson O, Regland B, Jahreskog M, Jonsson M, Kron M, Gottfries CG |rubrik=Treatment with staphylococcus toxoid in fibromyalgia/chronic fatigue syndrome—a randomised controlled trial |tidskrift=Eur J Pain |år=2002 |volym=6 |nummer=6 |sid=455–466}}</ref>

<ref name=Zeineh2015>{{tidskriftsref |författare=Zeineh MM, Kang J, Atlas SW, et al. |rubrik=Right Arcuate Fasciculus Abnormality in Chronic Fatigue Syndrome |tidskrift=Radiology |år=2015 |volym=274 |nummer=2 |sid=517–526}}</ref>

<ref name=Zinn2016>{{tidskriftsref |författare=Zinn ML, Zinn MA, Jason LA |rubrik=Intrinsic Functional Hypoconnectivity in Core Neurocognitive Networks Suggests Central Nervous System Pathology in Patients with Myalgic Encephalomyelitis: A Pilot Study |tidskrift=Appl Psychophysiol Biofeedback |år=2016; 41 |nummer=3 |sid=283–300}}</ref>

<ref name=Zinn2017>{{tidskriftsref |författare=Zinn MA, Zinn ML, Jason LA |titel=Small-world network analysis of cortical connectivity in Chronic Fatigue Syndrome using quantitative EEG |tidskrift=NeuroRegul |år=2017 |volym=4 |nummer=3–4 |sid=125–37}}</ref>

<ref name=Zinn2018>{{tidskriftsref |författare=Zinn MA, Zinn ML, Valencia I, Jason LA, Montoya JG |titel=Cortical hypoactivation during resting EEG suggests central nervous system pathology in patients with chronic fatigue syndrome |tidskrift=Biol Psychol |år=2018 |volum=136 |sid=87–99.}}</ref>

</references>

==Externa länkar==
===Patientföreningar===
* [[Riksförbundet för ME-patienter]]
* [https://www.europeanmealliance.org/index.shtml European ME Alliance]
* [https://meassociation.org.uk/ The ME Association]

===Resurser på nätet===
* [https://viss.nu/kunskapsstod/vardprogram/me-cfs Viss.nu: ME/CFS]
* [https://www.1177.se/Stockholm/sjukdomar--besvar/hjarna-och-nerver/langvarig-trotthet-och-narkolepsi/mecfs/ 1177: ME/CFS]
* [https://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/kroniskt-trotthetssyndrom-chronic-fatigue-sy/ Praktisk Medicin: ME/CFS (Kroniskt Trötthetssyndrom)]
* [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8161074/ Konsensusdokument från European Network om ME/CFS]
* [https://www.nice.org.uk/guidance/ng206 Riktlinjer från brittiska NICE]
* [https://www.cdc.gov/me-cfs/index.html Riktlinjer från amerikanska CDC]

{{Auktoritetsdata}}
[[Kategori:Nervsjukdomar]]
[[Kategori:Immunologiska sjukdomar]]
[[Kategori:Sömnstörningar]]
[[Kategori:Trötthet och utmattning]]