▲美國有許多州近年想推出單一支付者模式的健保體系都無法成功。（圖／達志影像／美聯社）
討論醫療制度時，相對於英國為首的公醫體系，往往會以美國為「自由市場」的代表，實際上美國市場一點都不自由，受到層層結構限制，也因而產生許多怪象，包括醫療費用節節高漲，醫療效果卻沒有相對應的進步，藥價問題更成為美國選民最關心的問題之一。
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醫療議題也一直是民主黨著力的對象，民主黨在歐巴馬執政時推出歐巴馬健保，使得還不到低收入門檻的中下階層經濟崩潰，造成的反作用力，成為川普當選的重要助力之一，如今民主黨初選，爭論的話題之一仍然圍繞歐巴馬健保，比登痛斥想要推動「全民健保」的對手不切實際，而對手則堅持歐巴馬健保還可以更好。
無論民主黨初選對醫療議題如何大亂鬥，一個難堪的事實是，2008~2018年，美國人的健康保險保費與醫療支出成長速度是薪資成長的兩倍，是通貨膨脹率的三倍，2018年美國四口之家醫療保費及開支總計平均7726美元，10年前則僅4617美元，但這還只是醫療支出的一部分，因為還有一大部分保費是雇主支付的，雇主負擔的保費平均從10008美元10年來大增到15159美元，激增51%，當雇主負擔提升這麼多，當然也就吃掉了加薪的幅度。
最尷尬的是，儘管醫療支出提升這麼多，醫療的成果，也就是美國人民的各項健康指標，包括平均預期餘命、生活品質等等，不僅沒有改善，甚至還在惡化。
花了更多錢，卻得到更糟糕的結果，顯然體系有很大問題，然而到底是什麼問題，該如何解決？民主黨的歐巴馬健保沒有解決問題，反而造成中下階層保費負擔激增，而如今健保爭議還在繼續撕裂民主黨，可說民主黨反而快要被解決；共和黨的川普也拿不出什麼好主意，提出乾脆從藥價較低的加拿大進口，或是想要對漲價的藥廠罰款，這兩個民粹主張提出後都讓產業界傻眼，因為只要20%的美國需求從加拿大進口，加拿大就會無藥可用，而且其實在美國，多數學名藥還比加拿大便宜。（藥價問題）
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醫療費用節節高升，醫療成果卻倒退嚕，根本原因為何？近來美國正鬧得不可開交的基因健檢詐欺案，或許可一葉知秋，有助於了解整個結構性問題。
基因健檢詐欺案
這股基因健檢風潮源於醫療界的突破，人類終於將基因圖譜完全解碼，於是基因分析的新創公司如23&Me興起，推出徹底檢查基因的服務，以利在發病前就先找出遺傳相關疾病，提早預防，23&Me收費199美元，純粹是民間商業市場活動，至此並沒有什麼不當利用或詐欺的問題。
很不幸的，不肖人士很快想到在美國醫療保險制度下如何以基因健檢知名牟利的辦法，尤其是歐巴馬健保擴大了美國醫療保險（Medicare）涵蓋範圍，立即成為有心人眼中的肥羊，於是基因健檢詐欺大行其道，其詐騙辦法是，跟民眾吹噓基因健檢，並以免費來取得民眾同意，進行根本不必要，或是項目對民眾毫無幫助的基因健檢，事後向美國醫療保險申請鉅額費用，每件申請金額高的可達3萬美元，最終醫保給付1.2萬美元，較低的則有4625.42美元，醫保給付2225.17美元。
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美國醫保給付基因測試的金額，從2015年的每年4.8億美元，激增到2018年的11億美元。美國司法單位調查發現近幾年來，基因健檢詐欺總金額，竟高達10億美元以上。一開始美國人還沒有警覺，反正自己沒有付錢，之後開始覺得不對勁，2018年美國醫療監管單位平均每周收到2件基因健檢詐欺的報案，如今暴增到每周30件，目前全美各執法機關手上共有300件相關案件正在審理中。
付費者與決策者分離
這樣的醫療詐騙之所以能成功，完全是利用了醫療保險的存在，醫療保險把正常市場交易的雙方直接關係打斷，創造出操作空間。詐騙集團若是要民眾直接付費，不管再怎麼鼓動三寸不爛之舌，也幾乎不可能讓一般民眾付出1.2萬美元來進行基因健檢，然而，在醫療保險存在下，民眾要負擔的是「免費」，免費得到健檢誰不會答應？於是詐騙集團能夠騙取到大量民眾配合進行基因健檢。
接下來，卻對醫療保險申請極高額的給付金額，由於民眾的確做了基因健檢，因此醫療保險也不能不給付，即使醫療保險大幅刪減給付金額，剩下的還是賺，詐騙集團並利用民眾並不了解基因健檢的項目與成本，從中混水摸魚。這整個詐騙的設計之所以可行，根源在於付費者與決策者分離。
人類自古設計出市場交易，購買決策者就是付費者，這樣的設計是有極重要的根本意義，一旦兩者分離，交易行為往往嚴重失效。不僅醫療市場如此，教育市場也是，台灣許多學子為了待在學校逃避兵役或不想出社會工作，選擇故意延後畢業，其根源也是來自於付費者是父母，而決策者是學生，若是需要自行負擔學費與生活費用的學生，絕不會選擇故意延後畢業。
美國基因健檢的案例是有意詐騙，結果造成大量醫療浪費，執法機關還要耗費人力資源去調查，其他情況雖不像這個特例是有意犯罪，但原理也相同，不論是官方或民間的醫療保險，讓決策與付費分離的結果，必然造成價格管理決策的能力失敗，而導致費用無限制膨脹。
▼美眾院之前表決通過新健保法，取代歐巴馬健保。（圖／路透社）
暴漲的「胰島素」
從另一個美國熱議的問題，可以一窺這個特性如何造成醫療價格激增。美國這波討論藥價的風暴，中心之一在於胰島素，論者嚴詞批判胰島素從1990年代一劑25美元，十倍增到如今一劑275美元，甚至超過300美元，導致有許多第一型糖尿病患者因為買不起而故意減量使用或是停用因而暴斃，甚至還有人發起前往加拿大買藥專車的作秀事件，這些論者往往以反資反商的言論，聲稱全都是三大藥廠黑心、無良、吃定病患、資本殺人。
這樣的民粹論調有本質上的嚴重錯誤，事實上，舊款胰島素並沒有漲價，到現在還是25美元，而且在沃爾瑪（Walmart）與大多數藥品通路無需處方籤都買得到，根本不需要到加拿大去買藥，所謂胰島素漲價「藥廠殺人」論，其實是拿新款比舊款，張飛打岳飛弄出來的假議題。之所以新款胰島素會比舊款定價提高，在於藥廠反映其對藥物動力學日新又新研究的研發成本，新款胰島素如Apidra、Humalog、NovoLog，就胰島素效力上，如反對者所言，與舊款並無決定性的差異，但差別在於新款藥效快，消退也快，讓病患能更精準地控制胰島素作用時間以配合用餐時間。
把新舊款混為一談，並且故意不提舊款仍然買得到，危言聳聽說成藥廠殺人，本質上是操弄民粹的手法，危言聳聽者聲稱漲價是因為藥廠吃定病患，如果真是如此，保命的最底線：舊款胰島素，應該是漲價先鋒才對，怎會舊款不漲而是新款漲呢？
撇開這種鼓吹鬥爭的社會運動主張不談，問題在於，到底為何新款胰島素會漲價漲個不停？以禮萊大藥廠的Humalog而言，自2009年到2017年，從92.7美元漲到274.7美元，漲到將近3倍，已經研發完成的過去費用，可不會突然增加為3倍，若要計算通貨膨脹，美國這8年間也沒有3倍的通膨率。
問題出在官方與民間的醫療保險機制使得交易複雜化，首先醫療保險使得消費者實際付出的價格遠低於牌價，以280.51美元一劑的胰島素而言，美國醫療保險保戶實際上只要付出部分負擔8.5美元，那麼其他都是政府支出？並不然，因為醫療保險與藥廠之間有談判採購各種折扣與退款機制，不論是美國醫保，或是民間醫療保險都一樣，事實上沒有保險單位會真的付出高額的牌價。
民間醫療保險希望讓保戶覺得物超所值，因此要求藥廠給予高比例的進價折扣或退款，其結果是，藥廠乾脆一開始就把藥價提高，折扣或退款後剛好是所要的區間，如果這樣的高牌價真的是病患付出的，那沒有人吃得消，病患將會真的買不起藥，而藥廠也會失去營收而倒閉，但是由於其實大多數病患並未真正支付牌價，而是只支付部分負擔，實際上是由保險公司以及醫保以打折價付款，所以這個漲價的作法就行得通。
也就是，造成這個亂象的根源，與造成基因健檢詐騙的根源都一樣，就是醫療保險本身，醫療保險讓病患並非直接支付全數牌價，而讓藥廠得以用拉高牌價的方式，對抗醫療保險壓低給付的壓力，結果醫療保險花費大量精力試圖壓低營運成本，藥廠則花費等量的精力來提高價格與談判，上下交相賊，造成大量資源浪費，但系統還運作得下去，唯一最倒楣的是少數沒有醫療保險的人，見到離譜的牌價望之興嘆。
市場終究會自然調節，輿論壓力已經讓藥廠開始改變作法，禮萊推出lispro胰島素，牌價137.35美元，只有Humalog的約半價。
▲美國處方藥的價格節節高升。（圖／《ETtoday新聞雲》資料照）
然而，美國不僅胰島素，其他藥價也在這個醫療保險系統的扭曲結構下節節高升，2019年上半年有3400款藥物漲價，平均漲幅10.5%，是通貨膨脹率的5倍。事實上，不只有藥價上漲，同樣有民間醫療保險給付以及美國醫療福利（Medicaid）涵蓋給付的照護機構，即使美國醫療保險（medicare）並不給付，價格也一樣飛速飆漲，2005~2010年在美國8個州的調查顯示，照護價格5年內成長20%，照護機構最昂貴的紐約，每日入住金額高達302.3美元，最低的德州，也要121.9美元。
台灣自有健保以來，醫療總支出大暴漲，2019年核定健保給付總額突破7000億元新台幣，回想1996年開辦之初，健保給付總額僅2229億元，短短22年間大增為3.2倍，然而台灣人民享受的醫療服務水準卻是節節下降，醫療成效與生活品質幾無進步反而退步，花了三倍多的錢，卻得到更差的效果，到底為何？把決策與付費的連結切斷，其結果必然發生驚人的扭曲。
即使不用是醫學專家或是財務專家，也很容易了解：午餐有人食量小，50塊小吃解決，有人得吃便當，一個便當平價點的賣70塊，好一點的賣120塊，有人不想吃便當，想上更好的館子200塊，各取所需，各自考量需求與預算決定，如果有一天政府規定午餐通通加入「全民食保」，形同人人都吃吃到飽餐廳，那麼一個人就要300~400塊，如果還要求吃到飽餐廳要有牛排、龍蝦，那就要上千塊，出不起這個預算，就只能拿拼裝牛排充數。餐費怎能不暴漲，品質怎可能不下降呢？
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