Jump to content

Ներուղեղային արյունազեղում

Վիքիպեդիայից՝ ազատ հանրագիտարանից
Ներուղեղային արյունազեղում
Դեպի կողմնային փորոք բացվող հանկարծակի ներուղեղային արյունազեղման ՀՇ պատկերավորում
ՊատճառԳլխուղեղի վնասվածք, անևրիզմաներ, զարկերակերակային մալֆորմացիաներ, գլխուղեղի ուռուցքներ
Հիվանդության ախտանշաններԳլխացավ, միակողմանի թուլություն, փսխում, ցնցումներ, գիտակցության մթագնում, պարանոցի մկանների կարկամություն, տենդ
ԲուժաքննությունՀամակարգչային շերտագրություն
Բժշկական մասնագիտությունՆյարդավիրաբուժություն
ՀՄԴ-9430, 432, 850 և 854
ՀՄԴ-10I60.0, I62 և S06
ԲուժումԶարկերակային ճնշման հսկողություն, վիրահատություն, փորոքների դրենավորում
 Intracranial hemorrhage Վիքիպահեստում

Ներուղեղային արյունազեղում, հայտնի նաև որպես ուղեղի կամ գլխուղեղային արյունազեղում, ներգանգային արյունազեղման տարատեսակ է, որ տեղի է ունենում ուղեղային հյուսվածքի կամ փորոքների սահմաններում[1]։ Ախտանշանները կարող են ներառել սուր գլխացավ, միակողմանի թուլություն, փսխում, ցնցումներ, գիտակցության մթագնում և պարանոցի կարկամություն[2]։ Հաճախ ժամանակի հետ դիտվում է հիվանդության ախտանշանների վատթարացում։ Տենդը նույնպես բնորոշ է վիճակին։ Շատ դեպքերում արյունազեղում առկա է լինում ինչպես ուղեղային հյուսվածքում, այնպես էլ փորոքներում[3]։

Պատճառների թվում նշվում են գանգուղեղային վնասվածքները, անևրիզման, զարկերակերակային մալֆորմացիաները և գլխուղեղի ուռուցքները։ Հանկարծակի արյունազեղման համար մեծագույն ռիսկի գործոններն են բարձր զարկերակային ճնշումը և ամիլոիդոզը։ Ռիսկի այլ գործոններ են ալկոհոլիզմը, խոլեսթերոլի ցածր մակարդակը, հակամակարդիչ դեղամիջոցները և կոկաինը։ .[2] Ախտորոշվում է համակարգչային շերտագրության միջոցով։ Իշեմիկ ինսուլտը նույնպես ունի նման դրսևորում[3]։

Բուժումը իրականացվում է ինսենսիվ թերապիայի բաժանմունքում։ Ըստ ուղեցույցների անհրաժեշտ է նվազեցնել զարկերակային ճնշումը մինչև սիստոլիկ ճնշման 140 մմ ս.ս. և ավելի ցածր արժեքների։ Անհրաժեշտ է բացառել հակամակարդիչների ընդունումը, իսկ արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակը պահել նորմայի սահմաններում։ Հիդրոցեֆալիայի (գլխուղեղում հեղուկի կուտակում) բուժման նպատակով կարելի է կիրառել փորոքների վիրահատական դրենավորում, սակայն կորտիկոստերոիդների կիրառումը հակացուցված է։ Կուտակված արյան վիրահատական հեռացումը կիրառական և օգտակար է միայն որոշակի դեպքերում[3]։

Գխուղեղային արյունազեղումը տարեկան ախտահարում է 10000-ից 2,5 մարդու։ Հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց և տարեցների շրջանում։ Ախտահարվածների մոտավորապես 44%-ը մահանում է առաջին մեկ ամսվա ընթացքում։ Միայն 20% դեպքերում է դիտվում բարենպաստ ելք[2]։ Ինսուլտները (գլխուղեղի կաթված) առաջին անգամ 1823 թվականին բաժանեցին 2 մեծ խմբի՝ իշեմիկ (սակավարյունային) և հեմոռագիկ (արյունազեղային)[4]։

Ախտանշաններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ներպարենքիմային (ուղեղային հյուսվածքի մեջ) արյունահոսություն ունեցող հիվանդների մոտ դիտվում են վնասված ուղեղային շրջանի ֆունկցիաների խաթարմամբ պայմանավորված ախտանշաններ[5]։ Առաջանում են նաև ներգանգային ճնշման բարձրացմանմբ պայմանավորված ախտանշաններ, ինչի պատճառը ուղեղային հյուսվածքը ճնշող օտար զանգվածն է[5]։

Գլխուղեղային արյունազեղումները հաճախ ախտանշանների նմանության պատճառով սխալ են ախտորոշվում և ընդունվում են որպես սուբարախնոիդալ (ենթաոստայնային) արյունազեղում։ Փսխմամբ հաջորդվող սուր գլխացավը համարվում է ներուղեղային արյունազեղման ամենաբնորոշ ախտանշանը։ Այլ հաճախ դիտվող նշան է հիվանդի՝ կոլապսի մեջ ընկնելը։ Որոշ հիվանդների մոտ դիտվում է շարունակական արյունահոսություն ականջից։ Հնարավոր է նաև մինչև արյունազեղման ի հայտ գալը հիվանդի՝ կոմայի մեջ ընկնելու երևույթ։

Պատճառներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Բումերանգի ախտանիշ, Ստերջ-Վեբերի սինդրոմ / Գալենի երակի մալֆորմացիա:
Հետին գանգափոսի արյունազեղումը պատկերավորող համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ)(աքսիալ կտրվածք):

Ներուղեղային արյունազեղումները կաթվածների 2-րդ ամենահաճախ հանդիպող պատճառն են։ Կաթվածի կապակցությամբ հիվանդանոց ընդունվածների 10%-ի մոտ ախտորոշվում է հենց ներուղեղային արյունազեղում[6]։

Արյան բարձր ճնշումը 2-6 անգամ մեծացնում է սպոնտան արյունազեղման առաջացման ռիսկը[7]։ Առավելապես մեծահասակների շրջանում հնարավոր է արյունազեղման առաջացում գլխի թափանցող վնասվածքների կամ գանգի սեղմված ճաքի հետևանքով։ Կտրուկ արագացմամբ կամ արգելակմամբ պայմանավորված տրավմաները, Acceleration-deceleration trauma[8][9][10], անևրիզմայի կամ զարկերակերակային մալֆորմացիայի պատռումը և ուռուցքից արյունահոսությունը համարվում են ներուղեղային արյունազեղման լրացուցիչ պատճառներ։ 55 տարեկանից բարձր անձանց շրջանում արյունազեղման ոչ հազվադեպ պատճառ է նաև անոթների ամիլոիդային ախտահարումը։ Որոշ դեպքերում հնարավոր է նաև արյունազեղում գլխուղեղի երակային հյուսակի թրոմբոզի հետևանքով։

Ռիսկի գործոններն են.[11]

Հետվնասվածքային ներուղեղային հեմատոմաները բաժանվում են սուր և հետաձգվածների։ Սուր հեմատոման առաջանում է վնասվածքից անմիջապես հետո, մինչդեռ հետաձգվածը՝ վնասվածքից 6 և ավելի ժամ անց (հնարավոր է նույնիսկ շաբաթներ)։

Streptococcus mutans-ի k շճատիպով պայմանավորված ինֆեկցիան նույնպես կարող է լինել ռիսկի գործոն, քանի որ արտադրվում է կոլագեն կապող սպիտակուց[12]։

Ախտորոշում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
Հիդրոցեֆալիայով բարդացած սպոնտան արյունազեղման ՀՇ պատկեր:

Ինչպես համակարգչային շերտագրության, այնպես էլ մագնիսառեզոնանսային շերտագրության հսկողությամբ կատարվող անգիոգրաֆիան ունի ապացուցված արդյունավետություն ներգանգային արյունազեղումից հետո անոթային մալֆորմացիաների հայտնաբերման համար[13]։ Այսիպոսով հաճախ ՀՇ անգիոգրաֆիան իրականացվում է բացառելու համար արյունազեղման որևէ երկրորդային պատճառ[14]։

Ներհյուսվածքային արյունազեղումը համակարգչային շերտագրության ժամանակ երևում է որպես ավելի բաց գունավորում ունեցող շրջան։ Արյան շուրջ եղած ուղեղային հյուսվածքի խտությունը այտուցի հետևանքով նվազած է, ուստի պատկերավորման ժամանակ ավելի մուգ է երևում[14]։

Տեղակայում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Արյան գերճնշման հետևանքով առաջացած արյունազեղումները հիմնական տեղակայվում են կճեպում կամ տեսաթմբում (60%), ինչպես նա մեծ կիսանգնդերում (20%), ուղեղիկում (13%) և կամրջում (7%)[15]։

Բուժում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Բուժման եղանակը մեծապես կախված է արյունազեղման տիպից և տեղակայումից։ Շտապ կարգով կատարվող ՀՇ պատկերավորումը կամ այլ ախտորոշիչ մեթոդներ թույլ են տալիս որոշել հետագա քայլերի ընթացքը։ Բուժումը կարող է ընդգրկել ինչպես դեղորայքային, այպես էլ վիրահատական միջամտություն։

  • Շնչափողի ինտուբացիան ցուցված է անգիտակից կամ շնչուղիների խցանման այլ ռիսկեր ունեցող անձանց։
  • Օրգանիզմում հեղուկի քանակի պահպանման նպատակով արվում է ինֆուզիոն թերապիա՝ ներերակային իզոտոնիկ կամ հիպոտոնիկ լուծույթների միջոցով։

Բուժական միջոցառումներ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  • Համաձայն մի հետազոտության՝ սուր իրավիճակներում կիրառվող հակագերճնշումային թերապիան լավացնում է ելքերը[16]։ Ըստ այլ հետազոտությունների իրականում հստակ տարբերություն չկա արյան ճնշման խիստ և ոչ այքան խիստ հսկման միջև[17][18]։ Սրտաբանների ամերիկյան ասոցիացիայի և Կաթվածների ամերիկյան ասոցիացիայի կողմից 2015 թվականին մշակված ուղեցույցների համաձայն անհրաժեշտ է սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը իջեցնել մինչև 140 մմ ս.ս.:
  • Առաջին 4 ժամերի ընթացքում մակարդման VII գործոնի ներմուծումը սահմանափակում է արյունահոսությունը և կանխում հեմատոմայի զարգացումը։ Այնուամենայնիվ, դա նաև մեծացնում է թրոմբոէմբոլիայի հետագա զարգացման ռիսկը[19]։ Այսպիսով՝ հեմոֆիլիա չունեցող անձանց դեպքում այս մեթոդի կիրառումը չի ապահովում ավելի լավ ելք[20]։
  • Կոագուլոպաթիաների դեպքում ցուցված է թարմ սառեցված պլազմայի, K վիտամինի, պրոտամինի ներմուծում կամ թրոմբոցիտների փոխներարկում։
  • Ցնցումների կամ բլթային արյունազեղման դեպքում տրվում են Ֆոսֆենիտոին կամ հակացնցումային այլ պրեպարատներ։
  • H2 անտագոնիսներ կամ պրոտոնային պոմպի ընկճողներ հիմնականում տրվում են արյունազեղման հետ կապված սթրեսային խոցի կանխարգելման նպատակով
  • Կորտիկոստերոիդները, որ լայնորեն կիրառվում էին որպես ուղեղային հյուսվածքի այտուցը նվազեցնող միջոց, այժմ խորհուրդ չեն տրվում, քանի որ ուսումնասիրությունները ցույց են տվել դրանց՝ մահացության ցուցանիշները մեծացնելու ազդեցությունը[21][22]։

Վիրահատություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Վիրահատական բուժում է ցուցված, եթե հեմատոման 3սմ-ից մեծ է, առկա է անոթների զարգացման կառուցվածքային անոմալիա կամ բլթային արյունազեղում երիտասարդ հիվանդի մոտ։

  • Կաթետերի՝ դեպի ուղեղային հյուսվածքի անոթներ անցման միջոցով կարելի է խցանել կամ լայնացնել անոթը՝ այսպիսով խուսափելով ինվազիվ վիրահատական միջամտություններից[23]։
  • Հիմային հանգույցների արյունազեղման դեպքում հնարավոր է արյան էնդոսկոպիկ դրենավորում, սակայն մեթոդի արդյունավետությունը փաստող բավականաչափ հետազոտություններ չկան։

Կանխատեսում

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Գլխուղեղի վնասվածքներից առաջացող ներհյուսվածքային արյունահոսությունների ժամանակ մահվան ռիսկը հատկապես մեծ է գանգուղեղային տասներորդ նյարդի (թափառող նյարդ) վնասում, որը կարևոր նշանակություն ունի արյան շրջանառության և շնչառության պրոցեսների կարգավորման հարցում։ Մեծ թվով բարդություններ են առաջացնում նաև գլխուղեղի կեղևի կամ ենթակեղևային շրջանների արյունազեղումները։ Հիմնականում վնասվում են ճակատային կամ քունքային բլթերը՝ գլխի վնասվածքների արդյունքում[8][24]։

Հանկարծակի գլխուղեղային արյունազեղումների դեպքում մահացության մակարդակը կազմում է 34–50% առաջին մեկ ամսվա ընթացքում, ընդ որում՝ մահերի կեսը տեղի է ունենում առաջին 2 օրերի ընթացքում[25]։ Չնայած մահերը առավելապես բնութագրական են առաջին օրերին, այդուհանդերձ, սուր վիճակը վերապրածների մահացության ռիսկն էլ սովորական բնակչության համեմատ 27%-ով ավելի բարձր է[26]։

Համաճարակաբանություն

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Միացյալ Նահանգներում գլխուղեղային արյունազեղումները կազմում են բոլոր գլխուղեղանոթային հիվանդությունների 20%-ը՝ զիջելով գլխուղեղային թրոմբոզին (40%) և էմբոլիային (30%)[27]։

Սևամորթների մոտ հանդիպում է 2 անգամ ավելի հաճախ, քան սպիտակամորթ մարդկանց մոտ[28]։

Տես նաև

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]

Ծանոթագրություններ

[խմբագրել | խմբագրել կոդը]
  1. ↑ Naidich, Thomas P.; Castillo, Mauricio; Cha, Soonmee; Smirniotopoulos, James G. (2012). Imaging of the Brain, Expert Radiology Series,1: Imaging of the Brain (անգլերեն). Elsevier Health Sciences. էջ 387. ISBN 1416050094. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հոկտեմբերի 2-ին.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 Caceres, JA; Goldstein, JN (2012 թ․ օգոստոս). «Intracranial hemorrhage». Emergency medicine clinics of North America. 30 (3): 771–94. doi:10.1016/j.emc.2012.06.003. PMC 3443867. PMID 22974648.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 Hemphill JC, 3rd; Greenberg, SM; Anderson, CS; Becker, K; Bendok, BR; Cushman, M; Fung, GL; Goldstein, JN; Macdonald, RL; Mitchell, PH; Scott, PA; Selim, MH; Woo, D; American Heart Association Stroke, Council; Council on Cardiovascular and Stroke, Nursing; Council on Clinical, Cardiology (2015 թ․ հուլիս). «Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association». Stroke; a journal of cerebral circulation. 46 (7): 2032–60. doi:10.1161/str.0000000000000069. PMID 26022637.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  4. ↑ Hennerici, Michael (2003). Imaging in Stroke (անգլերեն). Remedica. էջ 1. ISBN 9781901346251. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հոկտեմբերի 2-ին.
  5. ↑ 5,0 5,1 Vinas FC and Pilitsis J. 2006. "Penetrating Head Trauma." Արխիվացված 2005-09-13 Wayback Machine Emedicine.com.
  6. ↑ Yadav YR, Mukerji G, Shenoy R, Basoor A, Jain G, Nelson A (2007). «Endoscopic management of hypertensive intraventricular haemorrhage with obstructive hydrocephalus». BMC Neurol. 7: 1. doi:10.1186/1471-2377-7-1. PMC 1780056. PMID 17204141. Արխիվացված օրիգինալից 2008 թ․ հունիսի 5-ին.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  7. ↑ Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, և այլք: (2013 թ․ հունվար). «Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association». Circulation. 127 (1): e6–e245. doi:10.1161/CIR.0b013e31828124ad. PMID 23239837.
  8. ↑ 8,0 8,1 McCaffrey P. 2001. "The Neuroscience on the Web Series: CMSD 336 Neuropathologies of Language and Cognition." Արխիվացված 2005-11-25 Wayback Machine California State University, Chico. Retrieved on June 19, 2007.
  9. ↑ Orlando Regional Healthcare, Education and Development. 2004. "Overview of Adult Traumatic Brain Injuries." Արխիվացված 2008-02-27 Wayback Machine Retrieved on 2008-01-16.
  10. ↑ Shepherd S. 2004. "Head Trauma." Արխիվացված 2005-10-26 Wayback Machine Emedicine.com. Retrieved on June 19, 2007.
  11. ↑ Feldmann, Edward; Broderick, Joseph P.; Kernan, Walter N.; Viscoli, Catherine M.; Brass, Lawrence M.; Brott, Thomas; Morgenstern, Lewis B.; Lee Wilterdink, Janet; Horwitz, Ralph I. (2005). «Major Risk Factors for Intracerebral Hamorrhage in the Young Are Modifiable». Stroke. 36: 1881. doi:10.1161/01.str.0000177480.62341.6b. Արխիվացված օրիգինալից 2009 թ․ մարտի 5-ին.
  12. ↑ Kazuhiko Nakano; և այլք:. «The collagen-binding protein of Streptococcus mutans is involved in haemorrhagic stroke». Nature Communications. 2: 485. doi:10.1038/ncomms1491. Արխիվացված օրիգինալից 2011 թ․ սեպտեմբերի 28-ին.
  13. ↑ Josephson, Colin B; White, Philip M; Krishan, Ashma; Al-Shahi Salman, Rustum (2014 թ․ սեպտեմբերի 1). «Computed tomography angiography or magnetic resonance angiography for detection of intracranial vascular malformations in patients with intracerebral haemorrhage». The Cochrane Library. 9: CD009372. doi:10.1002/14651858.CD009372.pub2. PMID 25177839. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ հունիսի 12-ին. Վերցված է 2014 թ․ սեպտեմբերի 16-ին.
  14. ↑ 14,0 14,1 Yeung R, Ahmad T, Aviv RI, Noel de Tilly L, Fox AJ, Symons SP (2009). «Comparison of CTA to DSA in determining the etiology of spontaneous ICH». Canadian Journal of Neurological Sciences. 36 (2): 176–180. doi:10.1017/s0317167100006533.
  15. ↑ Prayson, Richard A. (2012). Neuropathology (անգլերեն). Elsevier Health Sciences. էջ 49. ISBN 1437709494. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ մարտի 12-ին.
  16. ↑ Tsivgoulis, G; Katsanos, AH; Butcher, KS; Boviatsis, E; Triantafyllou, N; Rizos, I; Alexandrov, AV (2014 թ․ հոկտեմբերի 21). «Intensive blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: A meta-analysis». Neurology. 83 (17): 1523–9. doi:10.1212/wnl.0000000000000917. PMID 25239836.
  17. ↑ Ma, J; Li, H; Liu, Y; You, C; Huang, S; Ma, L (2015). «Effects of Intensive Blood Pressure Lowering on Intracerebral Hemorrhage Outcomes: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials». Turkish neurosurgery. 25 (4): 544–51. doi:10.5137/1019-5149.JTN.9270-13.0. PMID 26242330.
  18. ↑ Boulouis, Gregoire; Morotti, Andrea; Goldstein, Joshua N.; Charidimou, Andreas (2017 թ․ ապրիլի 1). «Intensive blood pressure lowering in patients with acute intracerebral haemorrhage: clinical outcomes and haemorrhage expansion. Systematic review and meta-analysis of randomised trials». Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 88 (4): 339–345. doi:10.1136/jnnp-2016-315346. ISSN 1468-330X. PMID 28214798.
  19. ↑ eMedicine Specialties > Neurology > Neurological Emergencies > Intracranial Haemorrhage: Treatment & Medication. Արխիվացված 2009-03-12 Wayback Machine By David S Liebeskind, MD. Updated: Aug 7, 2006
  20. ↑ Yuan, ZH; Jiang, JK; Huang, WD; Pan, J; Zhu, JY; Wang, JZ (2010 թ․ հունիս). «A meta-analysis of the efficacy and safety of recombinant activated factor VII for patients with acute intracerebral hemorrhage without hemophilia». Journal of Clinical Neuroscience. 17 (6): 685–93. doi:10.1016/j.jocn.2009.11.020. PMID 20399668.
  21. ↑ Roberts, Ian; Yates, David; Sandercock, Peter; Farrell, Barbara; Wasserberg, Jonathan (2016 թ․ հոկտեմբերի 9). «Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial». Lancet. 364 (9442): 1321–1328. doi:10.1016/S0140-6736(04)17188-2. ISSN 1474-547X. PMID 15474134.
  22. ↑ Edwards, P; Arango, M; Balica, L; Cottingham, R; El-Sayed, H (undefined NaN). «Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes at 6 months». Lancet. 365 (9475): 1957–9. PMID 15936423.
  23. ↑ Cedars-Sinai Health System - Cerebral Hemorrhages Արխիվացված 2009-03-12 Wayback Machine Retrieved on 02/25/2009
  24. ↑ Graham DI and Gennareli TA. Chapter 5, "Pathology of Brain Damage After Head Injury" Cooper P and Golfinos G. 2000. Head Injury, 4th Ed. Morgan Hill, New York.
  25. ↑ Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults(չաշխատող հղում)
  26. ↑ Hansen, B.M.; Nilsson O.G.; Anderson H; և այլք: (2013 թ․ հոկտեմբեր). «Long term (13 years) prognosis after primary intracerebral haemorrhage: a prospective population based study of long term mortality, prognostic factors and causes of death». Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 84 (10): 1150–1155. doi:10.1136/jnnp-2013-305200. Արխիվացված օրիգինալից 2014 թ․ փետրվարի 22-ին.
  27. ↑ Page 117 in: Henry S. Schutta; Lechtenberg, Richard (1998). Neurology practice guidelines. New York: M. Dekker. ISBN 0-8247-0104-6.
  28. ↑ Copenhaver BR, Hsia AW, Merino JG, և այլք: (2008 թ․ հոկտեմբեր). «Racial differences in microbleed prevalence in primary intracerebral hemorrhage». Neurology. 71 (15): 1176–82. doi:10.1212/01.wnl.0000327524.16575.ca. PMC 2676986. PMID 18838665.
Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Ներուղեղային արյունազեղում» հոդվածին։
 ⛭ 
  Թեմատիկ կայքեր
Բառարաններ և հանրագիտարաններ
Չափորոշչային վերահսկողություն
BNF: 11978951m · GND: 4025005-2 · LCCN: sh85016339 · Microsoft: 2911159284
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Ներուղեղային_արյունազեղում&oldid=9743541» էջից