壹、

被評估者基本資料

姓名：

聯絡電話：

聯絡地址：縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰

路 段 巷 弄 號 之 樓

家中未滿18歲兒童少年 人，與被評估者關係：

貳、

高風險家庭評估內容

□有□無

一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係頻換同居人等。

□有□無

二、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素，使兒童少年未獲適當照顧。

□有□無

三、家中成人罹患精神疾病，或酒癮藥癮，並未就醫或未持續就醫。

□有□無

四、非志願性失業或重複失業者：負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休等。

□有□無

五、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等。

□有□無

六、家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者。

七、其他╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴╴

參、

已獲得資源協助內容

□有□無

一、轉介單位已提供服務，說明：╴╴╴╴╴。

□有□無

二、已接受政府社會福利資源或服務，說明：╴╴╴╴╴。

□有□無

三、已接受民間社會福利資源或服務，說明：╴╴╴╴╴。

□有□無

四、有親屬朋友支持，並獲得協助，說明：╴╴╴╴╴。

□

五、不知道。

肆、

案情簡述

伍、

說明

一、本表提供就業服務中心個案管理員、員警、村里幹事、公衛護士、基層小兒科、心理衛生醫事人員、教育人員等，於執行工作時，依本表評估內容，發現高風險家庭，通知社政單位提供關懷性服務，藉以預防兒童少年受虐及家庭暴力事件發生。如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及性侵害個案，應逕行以113婦幼保護專線通報，循兒虐及家暴處遇流程辦理。

二、依本表貳、高風險家庭評估內容中，發現含有一、二、三其中一項以上者，請通報社政單位。

三、社政單位接獲轉介時，應對評估人身分予以保密。

評估單位 ： 評估人： 聯絡電話： 傳真電話：

□需要回覆處理情形，□以電話回覆：╴╴╴╴╴ □以傳真回覆：╴╴╴╴╴

□不需要回覆處理情形