12/23/2009

Addressing Challenges in  Flow  of presentation
Bihar    
• Enabling environment in Bihar

• Challenges 
Dr.P.Padmanaban
National Health Systems Resource  • Few Initiatives  in Bihar 
Centre

• Family Medicine programme

Enabling environment  Current Challenges
• NRHM support  • Shortage of  nursing personnel, doctors and 
specialists
• Strong Political Will  
• Operationlising the health institutions – FRUs and  
• Recruitment of  additional ANMs, Nurses, Doctors Additional PHCs (to increase  the birthing facilities –
para medical model)
para medical model)
• Management structure  strengthened  at block, district and 
state level
• Family Welfare – dependence more on campaign / 
fixed days approach  
• High level of motivation  among  health  functionaries  and 
managers  
• Quality  of  services
• Use  of appropriate technology   • VHSC formation and utilization of untied funds

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Access  to    services  
• Free lab and radiology  services  to all those seeking  Access to quality  care  contd;
care in PHCs, Referral hospitals  and District   
hospitals   • Community participation ( VHSCs) in the 
Health Sub centre construction
• Infrastructure strengthening
• Mobile  medical  team with modern 
bil di l ih d
• TNMSC like  organisation  is being formed  shortly to  equipments  
procure quality drugs 

• Increase  in the availability  of essential drugs • 24 x7 Ambulance  services 

• New born care equipments   for the health facilities 

District Health Action Plan Supportive supervision
• After  first round  of Fast Track training  programme ,  Issues
| Existing inspection mode do not cover all facilities
38  District Health Action Plans  prepared with 
| Mostly easily accessible and better performing facilities are  often 
inhouse capacity. Second round  of training is in  visited
progress. | No systematic inspection system/ standard tool  
| No feedback  mechanism 
| No monitoring  or follow up at state level
• Sensitisation of district  and block level functionaries 
As a result;
| Issues do not get highlighted 
• Timely release  of funds & financial guidelines  | No follow up
| Quality component missing 
• Improvement in the utilization  of RKS funds   to  | Poor spending of  RKS funds

upgrade   patient  amenities  

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Supportive supervision implementation  
Supportive Supervision implementation
G O issued  for  supportive supervision
• All inspection reports to reach the SQAO in 3 days time 
• State Quality Assurance Cell    formed 
• Preannounced (District) and surprise inspections  (State) –
• SQAO gives monthly report to Executive Director, SHSB
annual plan prepared 
• Feedback meetings under the chairmanship of Director in 
• Inspection tool prepared  and sensitisation meetings held  for 
chief of Health Services once in 3 months
chief  of Health Services once in 3 months 
the programme officers
• Linked to district ranking 
• Qualitative information  also collected  in addition to  
performance  • 324 facilities inspected  out of 460 facilities providing IP care 
within 4 months  by all programme officers
• Joint scoring   system  followed 
• State level continuous monitoring – by way of dashboard 
• Deficiencies   noted during inspection  are   grouped  into ‐
indicators ( under preparation)
deficiencies  to be sorted out at the  facility / district / state 
level  with timeline 

Infrastructure

Supportive Supervision I. Infrastructure

Inspection Format

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Infrastructure contd; Infrastructure contd;

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Equipments & Supplies Contd;

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Qualitative response 

Assessment by the Inspecting officer  
– Condition of drainage system 
– General condition of toilets, whether separate toilet facilities 
are available for staff and OP/IP ( M/F) patients
– Whether RKS funds have been used effectively to make 
y
improvements in patients amenities 
– Whether there is ante room for OT, whether door closes 
automatically, condition of windows  etc.  
– Whether service guarantee and protocols are displayed properly 
at all places , use of protocols  and whether services displayed 
are actually available 
– Whether monthly meetings are conducted with ASHA

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Performance appraisal of SPMU/DPMU/BPMU
E governance • Appraisal format ‐ identification of targets mutually by the employee and 
supervisor
• Biometric system  in selected  institutions 
• Computerized OP registration in selected  • The employee and supervisor can finalize any number of indicators they like for 
the assessment
institutions
• Online transmission  of data • Objectively  verifiable  indicators  developed 

• Block level computerization  with facilities  for 
• Supervisors will ensure necessary information is generated and gathered from the 
online transmission of data data source

• PIP based work allocation – done 
• Streamlining of ASHA    payment system  
under progress   • Incentives / contract renewal linked for staff 

• Regular employees evaluation same – linked with ACR

Performance indicators for District Ranking Maternal Death Audit System (proposed) 
( proposed)  • Notification  of all deaths   in the reproductive age group  by ASHA 
to the PHC MO  and verification  of maternal deaths 
Performance indicators –
1. % of planned versus immunizations held ,  • Investigation  about the  causes, various delays  and contributory 
2. Deliveries conducted per SBA , factors  for maternal death ( community based audit)
3. Number of Caesarean sessions conducted per Obstetrician ,
4. Outpatients examined per doctor,
Outpatients examined per doctor, 
• Investigation of maternal deaths occurred in the institution 
i l di th
including the medical colleges  and private sector ( Institution based 
di l ll d i t t ( I tit ti b d
5. Cataract operations conducted per ophthalmologist,  audit)
6. Bed occupancy rate,
7. % of health facilities (APHC/BPHC/RH/SD/District) with running water facility 
(labour room / OT / Toilets), • Conduct  of  maternal death  review by  District   Magistrate  in 
which  the relatives of the deceased  also  participate
8. % of villages where VHSCs formed, 
9. % data uploaded by District, Average number of OPD drugs available per facility in 
district  • Findings  are used  to  take corrective action  and  for training  the 
• Data based on HMIS   ‐ Dynamic list  health  functionaries

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Service guarantees ( proposed)  Outsourced Services – Quality issues

• A framework, which enables any member of  the community  • 21 contracts signed by SHS, Bihar with private 
availing services from the respective health facility to know,  agencies
what services are available in the institution , the quality of  • Check list developed  to monitor the  quality  
of services
of services 
services they are entitled to and the means through which 
• Registers  and check lists prescribed  for  
complaints regarding denial or poor quality of service can be  outsourced agencies   to prevent  false  claims 
redressed. 

HR‐ PG reservation for Government doctors 
(proposed) Recognition of good performance
• Shortage of specialists 
• Who will be recognized?
• 6 govt. + 2 pvt. Medical colleges – 164/290 seats • District  Magistrates 
• Civil surgeons 
• Government doctors not able to make use of the seats – no  • Medical officers
reservation, problems  in getting the NOC. etc.  • Nurses, ANMs
• Paramedical functionaries 
d lf
• Non‐clinical specialists  needed for the new  medical   • Health managers
• Account managers
colleges .
• 50% seats to be reserved  for Govt. doctors
• Source of information
• Course period to be considered “on duty” • District ranking, Community feedback, inspections conducted, facilities 
provided 

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Developing  4 districts  as models
• Jehanabad, Gaya, Vaishali and Nalanda districts  Way Forward
• Develop all   facilities  in these districts  as models • APHCs to be made functional  with paramedical model
• Improve patient amenities to  IPHS standards/  • One CEmONC  for each district 
Women friendly  • VHSCs to be  formed
• Capacity  building  of health functionaries  to deliver   • Use of HSC untied funds
quality health care
quality health  care • Community monitoring system
Community  monitoring system
• Mobile nurse trainers  to give hands on training  to  • Use  of  trained anesthetists by reorientation
the  nurses and ANMs on various protocols  • Rational distribution of human resources 
• Encourage  the use of self improvement NRHM quality 
• Visit to these  facilities by the health functionaries  
manual  by  the health  facilities in the state  by conduct of 
from other districts  regional workshops  
• Fast tracking ASHA training programme 

Increase in OP, 
IP & deliveries 

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Why Family Medicine? ( Resolve more and 
Cost of care refer less)
In industrialized countries With the present  trend,  complete staffing of all FRU’s would remain a major problem
ƒ 37% of the 4276 CHCs could have access to an OB/GYN
• Supply of primary care physicians was associated with lower total 
ƒ The likelihood of having  an OBGYN/ Anaesthetist combination  would be much less.
cost of health services. Areas with higher ratios of primary care 
physicians to population had lower total health care costs partly  ƒ Suppose a pregnant woman also had diabetes, what are the chances of her meeting both the OBGYN 
and a physician in the same FRU
because of better preventive care and lower hospitalization rates
Even if this is achieved, cases will fall between the cracks: 
Psychiatry, Orthopedics, Dermatology, blood bank etc.

Further there is  a need for skills in health promotion and prevention
• In contrast, supply of SPECIALISTS  was associated with more 
spending and poorer outcomes Having  specialist who  only do a fraction of the work is expensive for the health 
system.

Hence the need for a multi‐competent specialist‐ the FAMILY PHYSICIAN
• Countries with weaker primary care had significantly higher costs Professional societies  (FIGO)  support inclusion of caesarean / obs .surgical skills in 
Family Medicine

Plan for training Family Physicians Proposed strategy for producing a Family 
Physician for FRU level
Approved by MOHFW for high focus states  • 2 year Integrated Masters  course in Family 
2 year distance learning Diploma in Family Medicine‐ for  Medicine and Surgery
knowledge & some skills (30 days contact sessions) • Course components
– One year distance learning (summary of the 2 year 
Distance Learning Diploma in Family Medicine )
– One skill training residential in District Hospital (combines  
GOI’s EmOC, LSAS, Neonatal training  and a basic surgery 
Approximately 80 candidates expected to join in Nov  component)
2009
• Dr MGR University Chennai has agreed to 
Another 40 candidates expected to join in Dec 2010
accredit the course
• Awaiting approval of MOHFW

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Family Medicine programme 
• Lack of specialists in FRUs  and CHCs
Thank You • Two year  distance education programme  by CMC vellore

• 120 serving doctors from EAG states  will be  trained   during 
fi
first phase 
h

• Masters in integrated Family Medicine and Surgery ‐ MGR 
University Chennai Skill based component consisting of GOI’s 
Emergency Obstetric Care training, Life Saving Anaesthesia
skills 

PG reservation for Government doctors  contd;
• Doctors  to complete 3 years of service in a BPHC 
or APHC.  For every completed year of service, 1 
additional mark is given, to a maximum of 10 
marks.  
• Doctors working in notified remote / difficult 
areas will get bonus marks; 2 marks will be given 
for every completed years of service to a
for every completed years of service, to a 
maximum of 10 marks
• Bond – PGDiploma ‐35 lakhs / PGDegree ‐ 50 
lakhs 
• Private doctor  to compulsorily  work for Govt – 3 
years bond – 25 lakhs 

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Specialist Availability at District and Specialists  availability  at CHCs functioning  on 

Below, JRM 2009 March 08

Required   Available 
Required Sanctioned In position Shortfall  % shortfall
(R‐P)
3054
Ob/Gyn 4276 2125 1174 2693 63
2629
2461 Anaesthetist 4276

Paed 4276 1620 866 2962 69

1392
Surgeon 4276 2299 1113 2715 63

Physician 4276 2332 1126 2702 63

Total  17104 8376 4279 11033 65

Ob/Gyn  Anaesthetist 
specialists at 
CHC
-Bull Rural Health Services, 2008

% Increase in Shortfall of Specialists at CHC

between 2007 and 2008 HMIS
80

70
• Design and implementation of integrated 
60
information support system for the health 
50
sector in Bihar
40 % Shortfall in 2007
• Phase 1‐
Phase 1 HMIS  implementation plan 
HMIS implementation plan
% Shortfall in 2008
30 • Phase 2 – HMIS strengthening plan 
20
• Data bases – HR, Finance, Infrastructure, 
10
Drugs, patient care,  licensing systems 
0
Ob/Gyn Paed Surgeon Physician Total • DHIS 2‐ web based, real time, facility wise data 
-Bull Rural Health Services 2007, 08

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Community Feedback
• Objective 
• To  get   the feed back from the  community  about their  perception  on 
the quality of services   in the health institutions and their expectations 
• To validate the performance report  thro verification  in the community  ‐
services – Immunisation, Antenatal, post natal care,  newborn care, follow 
up care for family Welfare beneficiaries
up care for  family Welfare beneficiaries

• Method
Villages  are selected  thro 30 cluster  sampling technique  and  quarterly 
survey  will be organized  by independent NSS volunteers, Nursing/ 
medical students 
• Feedback to districts  and  health facilities  to bring about improvement   
• Used  for ranking the districts

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