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Handbook of Critical and Intensive Care


Medicine 4th Edition Joseph Varon

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Harrison’s Pulmonary and Critical Care Medicine, 3e Joseph


Loscalzo

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OSCEs for Intensive Care Medicine Peter Hersey

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Critical Care Compendium-1001 Topics in Intensive Care &


Acute Medicine (Aug 31, 2023)_(100923742X)_(Cambridge
University Press) 1st Edition Cade
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World Congress on Engineering and Technology; Innovation


and its Sustainability 2018 Angelo Beltran Jr.

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Democratic Education and Muslim Philosophy Interfacing


Muslim and Communitarian Thought Nuraan Davids

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Handbook of Critical
and Intensive Care
Medicine
Joseph Varon
Fourth Edition

123
Handbook of Critical and
Intensive Care Medicine
Joseph Varon

Handbook of Critical
and Intensive Care
Medicine
Fourth Edition
Joseph Varon
United Memorial Medical Center/United General
United Memorial Medical Center and United General
Hospital Chief of Staff and Chief of Critical Care Services
Houston, TX
USA

ISBN 978-3-030-68269-9    ISBN 978-3-030-68270-5 (eBook)


https://doi.org/10.1007/978-3-030-68270-5

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The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
This book is again dedicated to all the healthcare
workers that have fought against COVID-19 this
year and to my children Adylle, Jacques, Daryelle,
and Michelle for their understanding as adults,
about those countless days, nights, and weekends,
in which I was away from them caring for those
patients who needed me the most at the time.
Joseph Varon, MD, FACP, FCCP
FCCM, FRSM
Preface

This year more than ever has been challenging for healthcare
providers. The COVID-19 pandemic has shown us that criti-
cal care is, by far, one of the most important specialties. So,
why write another book on the management of critically ill
patients? When I wrote the first edition of this book, over
25 years ago, I had realized the importance of a small pocket
book that would be useful for those caring for critically ill
patients. Over the past six decades we have seen an enormous
growth in the number of intensive care units (ICU) across the
world. Indeed, it is estimated that a large proportion of
healthcare expenses are devoted to patients in these special-
ized units. Medical students, residents, fellows, attending phy-
sicians, critical care nurses, pharmacists, respiratory therapists,
and other healthcare providers (irrespective of their ultimate
field of practice) will spend several months or years of their
professional lives taking care of critically ill or severely
injured patients. These clinicians must have special training,
experience, and competence in managing complex problems
in their patients. Moreover, these clinicians must interpret
data obtained by many kinds of monitoring devices, and they
must integrate this information with their knowledge of the
pathophysiology of disease. Even more important is the fact
that anyone working in an ICU or with a critically ill patient
must approach patients with a multidisciplinary team. The
phrase “there is no I in TEAM” comes to mind.
This fourth edition was written for every practitioner
engaged in Critical Care Medicine across the world. I have
attempted to present basic and generally accepted clinical
information, my own personal experience in the field, facts
viii Preface

and some important formulas, as well as laboratory values


and tables which we feel will be useful to the practitioner of
Critical Care Medicine. The chapters of this book follow an
outline format and are divided by organ-system (i.e., neuro-
logic disorders, cardiovascular disorders), as well as special
topics (i.e., environmental disorders, trauma, toxicology).
Every chapter has been updated and many chapters are com-
pletely new.
It is important for the reader of this handbook to under-
stand that Critical Care Medicine is not a static field and
changes occur every day. Therefore, this handbook is not
meant to define the standard of care, but rather to be a gen-
eral guide to current clinical practice used in Critical Care
Medicine. I wrote this book hoping that it will benefit thou-
sands of critically ill patients, but more importantly that it will
aid practicing clinicians to assume a multidisciplinary
approach.

Houston, TX Joseph Varon


USA MD, FACP, FCCP, FCCM, FRSM
Collaborators

The following individuals assisted in the review of this edition


of my book. I would like to acknowledge their help and assis-
tance in making this manuscript accurate and up-to-date.
 Abbas Alshami, MD
Steven Douedi, MD
Mustafa AlTaei, MD
Mohammed Alazzawi, MD
Division of Internal Medicine
Jersey Shore University Medical
Center, Hackensack Meridian Health
Neptune, NJ, USA
Swapnil Patel, MD
Division of Internal Medicine
Internal Medicine Residency Program
Hackensack Meridian
School of Medicine
Jersey Shore University
Medical Center, Hackensack
Meridian Health
Neptune, NJ, USA
Contents

1 Approach to the Intensive Care Unit (ICU)���������������   1


Welcome to the ICU����������������������������������������������������    1
What Is an ICU? �������������������������������������������������    1
Historical Development of the ICU�����������������    1
Economic Impact of the ICU�����������������������������    2
Organization of the ICU�������������������������������������    2
Teamwork ���������������������������������������������������������������������    3
The Flow Sheet�������������������������������������������������������������    4
The Critically Ill Patient�����������������������������������������������    4
System-Oriented Rounds���������������������������������������������    5
Identification �������������������������������������������������������    7
Major Events Over the Last 24 h�����������������������    8
System Review�����������������������������������������������������    8
Do Not Resuscitate (DNR) and Ethical
Issues���������������������������������������������������������������������   14
2 The Basics of Critical Care������������������������������������������� 17
Cardiac Arrest and Resuscitation�������������������������������   17
The Alveolar Air Equation�����������������������������������������   28
Oxygen Transport���������������������������������������������������������   35
Mechanical Ventilation �����������������������������������������������   42
Hemodynamics�������������������������������������������������������������   63
The Cardiopulmonary Interaction�����������������������������   72
Integrated Cardiopulmonary Management
Principles�����������������������������������������������������������������������   76
3 Cardiovascular Disorders ��������������������������������������������� 79
Ischemic Heart Disease�����������������������������������������������   79
Unstable Angina Pectoris�����������������������������������   79
Myocardial Infarction�����������������������������������������   85
xii Contents

Cardiac Pacemakers �������������������������������������������   98


Congestive Heart Failure�����������������������������������   99
Cardiomyopathies����������������������������������������������� 103
Myocarditis����������������������������������������������������������� 105
Pericarditis ����������������������������������������������������������� 106
Valvular Heart Disease��������������������������������������� 109
Aortic Dissection������������������������������������������������� 115
Shock States��������������������������������������������������������� 117
Infective Endocarditis����������������������������������������� 120
Dysrhythmias������������������������������������������������������� 122
Hypertensive Crises�������������������������������������������� 128
Useful Facts and Formulas��������������������������������� 130
4 Endocrinologic Disorders��������������������������������������������� 141
Adrenal Insufficiency��������������������������������������������������� 141
Diabetes Insipidus ������������������������������������������������������� 145
Syndrome of Inappropriate Antidiuretic
Hormone Secretion (SIADH) ����������������������������������� 151
Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar
Nonketotic Coma��������������������������������������������������������� 155
Tight Glycemic Control in the ICU��������������������������� 162
Myxedema��������������������������������������������������������������������� 162
Thyrotoxic Crisis����������������������������������������������������������� 170
Sick Euthyroid Syndrome ������������������������������������������� 175
Hypoglycemia��������������������������������������������������������������� 177
Pheochromocytoma����������������������������������������������������� 183
5 Environmental Disorders ��������������������������������������������� 189
Burns ����������������������������������������������������������������������������� 189
Decompression Illness and Air Embolism ��������������� 195
Electrical Injuries��������������������������������������������������������� 198
Heat Exhaustion and Heatstroke������������������������������� 203
Hypothermia����������������������������������������������������������������� 208
Smoke Inhalation and Carbon Monoxide
Poisoning����������������������������������������������������������������������� 212
Scorpion Envenomation ��������������������������������������������� 217
Snakebite����������������������������������������������������������������������� 219
Spider Bite��������������������������������������������������������������������� 224
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 227
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Contents xiii

6 Gastrointestinal Disorders ������������������������������������������� 235


Gastrointestinal Bleeding ������������������������������������������� 235
Acute Mesenteric Ischemia����������������������������������������� 241
Fulminant Hepatic Failure and Encephalopathy����� 243
Pancreatitis ������������������������������������������������������������������� 248
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 254
7 Hematologic Disorders������������������������������������������������� 257
Anemia�������������������������������������������������������������������������� 257
Leukopenia������������������������������������������������������������������� 261
Thrombocytopenia������������������������������������������������������� 266
Anticoagulation and Fibrinolysis������������������������������� 269
Blood and Blood Product Transfusion����������������������� 278
Disseminated Intravascular Coagulation������������������� 282
Hemolytic Syndromes ������������������������������������������������� 285
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 290
8 Infectious Diseases��������������������������������������������������������� 297
Pneumonia (Nosocomial) ������������������������������������������� 297
Community-Acquired Pneumonia����������������������������� 301
Novel Coronavirus 2019 (COVID-19)����������������������� 305
Severe Adult Respiratory Syndrome (SARS)����������� 307
Sepsis����������������������������������������������������������������������������� 307
Toxic Shock Syndrome������������������������������������������������� 310
Meningitis ��������������������������������������������������������������������� 311
Infections in Patients with AIDS ������������������������������� 317
Infections in the Immunocompromised Host����������� 322
Antimicrobials��������������������������������������������������������������� 323
Infectious Diseases: “Pearls” for ICU Care��������������� 323
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 329
9 Neurologic Disorders����������������������������������������������������� 333
Brain Death������������������������������������������������������������������� 333
Coma ����������������������������������������������������������������������������� 336
Intracranial Hypertension������������������������������������������� 341
Cerebrovascular Disease��������������������������������������������� 344
Status Epilepticus��������������������������������������������������������� 350
Neuromuscular Disorders������������������������������������������� 353
Delirium in the ICU����������������������������������������������������� 356
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 358
xiv Contents

10 Nutrition ������������������������������������������������������������������������� 363


Aims of Nutritional Support��������������������������������������� 363
Timing of Nutritional Support ����������������������������������� 363
Route of Nutritional Support������������������������������������� 364
Gastrointestinal Function During Critical Illness����� 368
Nutrient Requirements (Quantity) ��������������������������� 369
Role of Specific Nutrients (Quality) ������������������������� 375
Monitoring Responses to Nutritional Support��������� 377
Nutrition for Specific Disease Processes������������������� 379
Nasoduodenal Feeding Tube Placement������������������� 380
Recommendations for TPN Use��������������������������������� 382
Approach to Enteral Feeding������������������������������������� 382
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 387
11 Critical Care Oncology ������������������������������������������������� 393
Central Nervous System����������������������������������������������� 394
Pulmonary��������������������������������������������������������������������� 402
Cardiovascular ������������������������������������������������������������� 407
Gastroenterology ��������������������������������������������������������� 413
Renal/Metabolic����������������������������������������������������������� 415
Hematology������������������������������������������������������������������� 422
Chemotherapy-Induced Hypersensitivity
Reactions����������������������������������������������������������������������� 423
Immunocompromise ��������������������������������������������������� 424
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 426
12 Critical Care of the Pregnant Patient��������������������������� 429
Pregnancy-Induced Hypertension ����������������������������� 430
Prevention��������������������������������������������������������������������� 454
Amniotic Fluid Embolism������������������������������������������� 454
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 458
13 Pulmonary Disorders����������������������������������������������������� 461
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) � 461
Asthma��������������������������������������������������������������������������� 469
Pulmonary Embolism��������������������������������������������������� 472
Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)������� 481
Acute Respiratory Failure������������������������������������������� 485
Barotrauma������������������������������������������������������������������� 492
Contents xv

Massive Hemoptysis (Life-Threatening


Hemoptysis “Previously Called Massive
Hemoptysis”) ��������������������������������������������������������������� 495
Upper Airway Obstruction����������������������������������������� 499
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 499
14 Renal and Fluid–Electrolyte Disorders����������������������� 511
Acid–Base Disturbances��������������������������������������������� 511
Acute Renal Failure/Acute Kidney Injury���������������� 524
Electrolyte Abnormalities������������������������������������������� 531
Fluid and Electrolyte Therapy ����������������������������������� 552
Dialysis��������������������������������������������������������������������������� 553
Rhabdomyolysis����������������������������������������������������������� 556
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 558
15 Special Techniques��������������������������������������������������������� 573
Airway Management��������������������������������������������������� 573
Cardioversion/Defibrillation��������������������������������������� 580
Vascular Access������������������������������������������������������������� 582
Arterial Line����������������������������������������������������������������� 589
Pulmonary Artery Catheterization����������������������������� 590
Tube Thoracostomy ����������������������������������������������������� 592
Intra-aortic Balloon Pump (IABP) ��������������������������� 595
Pericardiocentesis��������������������������������������������������������� 596
Therapeutic Hypothermia (TH)��������������������������������� 598
Bronchoscopy��������������������������������������������������������������� 600
16 Toxicology�����������������������������������������������������������������������601
General Management ������������������������������������������������� 601
Acetaminophen������������������������������������������������������������� 605
Alcohol�������������������������������������������������������������������������� 607
Angiotensin-Converting Enzyme (ACE)
Inhibitors����������������������������������������������������������������������� 611
Beta-Blockers��������������������������������������������������������������� 612
Cocaine ������������������������������������������������������������������������� 613
Cyanide ������������������������������������������������������������������������� 615
Cyclic Antidepressants������������������������������������������������� 616
Digoxin�������������������������������������������������������������������������� 618
Narcotics ����������������������������������������������������������������������� 620
Phencyclidine ��������������������������������������������������������������� 622
xvi Contents

Phenytoin����������������������������������������������������������������������� 623
Salicylates ��������������������������������������������������������������������� 624
Sedatives/Hypnotics����������������������������������������������������� 627
Theophylline����������������������������������������������������������������� 629
Crystal Meth����������������������������������������������������������������� 631
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 631
17 Trauma����������������������������������������������������������������������������� 635
Multisystem Trauma����������������������������������������������������� 635
Head Trauma����������������������������������������������������������������� 643
Crush Injury ����������������������������������������������������������������� 649
Chest Trauma ��������������������������������������������������������������� 650
Abdominal Trauma������������������������������������������������������� 653
Multiple Fractures ������������������������������������������������������� 656
Spinal Cord Injury ������������������������������������������������������� 659
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 662
18 Allergic and Immunologic Emergencies��������������������� 671
Anaphylaxis������������������������������������������������������������������� 671
Stevens–Johnson Syndrome (Erythema
Multiforme)������������������������������������������������������������������� 676
Angioneurotic Laryngeal Edema������������������������������� 679
19 Pharmacologic Agents Commonly Used
in the ICU����������������������������������������������������������������������� 681
20 Common Laboratory Values in the ICU��������������������� 697
Index����������������������������������������������������������������������������������������� 709
About the Author

Joseph Varon, MD, FACP, FCCP, FCCM, FRSM is the chair-


man of the boards of United Memorial Medical Center and
United General Hospital. He is chief of staff and chief of
critical care at United Memorial Medical Center and United
General Hospital in Houston. Dr. Varon is the former chief of
critical care services and past chief of staff at University
General Hospital. He is an Adjunct professor of acute and
continuing care at the University of Texas Health Science
Center in Houston, Texas, and formerly a clinical professor of
medicine at the University of Texas Medical Branch in
Galveston. He is also professor of medicine and surgery and
professor of emergency medicine at several universities in
Mexico, the Middle East, and Europe. After completing
medical training at the UNAM Medical School in Mexico
City, Mexico, Dr. Varon served as an intern in internal medi-
cine at Providence Hospital/George Washington University,
Washington, D.C. A subsequent residency in internal medi-
cine was completed at Stanford University School of Medicine
in Stanford, California. Dr. Varon also served fellowships in
critical care medicine and pulmonary diseases at Baylor
College of Medicine in Houston. An avid researcher, Dr.
Varon has contributed more than 830 peer-reviewed journal
articles, 10 full textbooks, and 15 dozen book chapters to the
medical literature. He is also a reviewer for multiple journals
and currently serves as editor-in-chief for Critical Care and
Shock and Current Respiratory Medicine Reviews. Dr. Varon
has won many prestigious awards and is considered among
one of the top physicians in the United States. Dr. Varon is
also known for his groundbreaking contributions to Critical
xviii About the Author

Care Medicine in the fields of cardiopulmonary resuscitation


and therapeutic hypothermia. He has developed and studied
technology for selective brain cooling. He is also a well-­
known expert in the area of hypertensive crises management.
With Dr. Carlos Ayus, he co-described the hyponatremia
associated to extreme exercise syndrome also known as the
“Varon-Ayus syndrome” and with Mr. James Boston code-
scribed the healthcare provider anxiety syndrome also known
as the “Boston-Varon syndrome.” Dr. Varon has lectured in
over 58 different countries around the globe. Along with
Professor Luc Montagnier (Nobel Prize Winner for Medicine
in 2008), Dr. Varon created the Medical Prevention and
Research Institute in Houston, Texas, where they conduct
work on basic sciences projects. Dr. Varon has appeared in
national and international television and radio shows with his
techniques and care of patients. Dr. Varon is well known for
his academic and clinical work in the management of acute
hypertension and has published extensively on this subject. In
addition, Dr. Varon has worked on studies related to ethical
issues in acute care medicine and has several peer-­reviewed
publications on this controversial subject. In the past 10
months, Dr. Varon has become a world leader for his work on
COVID19 and his development of the MATH+ protocol to
care for these patients. For this he has won multiple awards,
including a proclamation by the Mayor of the City of Houston
of the “Dr. Joseph Varon Day.”
Chapter 1
Approach to the
Intensive Care Unit
(ICU)

Welcome to the ICU

What Is an ICU?

An intensive care unit (ICU) is an area of a hospital that


provides aggressive therapy, using state-of-the-art technology
and both invasive and noninvasive monitoring for critically ill
and high-risk patients. In these units the patient’s physiologi-
cal variables are reported to the practitioner on a continuous
basis, so that titrated care can be provided.
As a medical student, resident physician, attending physi-
cian, or other healthcare providers, one is likely to spend
several hundreds of hours in these units caring for very sick
patients. Knowing the function and organization of these
specialized areas will help the practitioner in understanding
critical care.

Historical Development of the ICU

The origin of the ICU remains controversial. In 1863,


Florence Nightingale wrote, “In small country hospitals there
are areas that have a recess or small room leading from the
operating theater in which the patients remain until they

© Springer Nature Switzerland AG 2021 1


J. Varon, Handbook of Critical and Intensive Care Medicine,
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2 Chapter 1. Approach to the Intensive Care Unit (ICU)

have recovered, or at least recover from the immediate


effects of the operation.” This is probably the earliest descrip-
tion of what would become the ICU. Recovery rooms were
developed at the Johns Hopkins Hospital in the 1920s. In
Germany in the 1930s, the first well-organized postoperative
ICU was developed. In the United States, more specialized
postoperative recovery rooms were implemented in the 1940s
at the Mayo Clinic. By the late 1950s, the first shock unit was
established in Los Angeles. The initial surveillance unit for
patients after acute myocardial infarction was started in
Kansas City in 1962.

Economic Impact of the ICU

Since their initial development, there has been a rapid and


remarkable growth of ICU beds in the United States. There
are presently more than 60,000 ICU beds in the United
States, and critical care consumes more than 2.5% of the
gross national product.

Organization of the ICU

ICUs in the United States may be open or closed. Open ICUs


may be utilized by any attending physician with admitting
privileges in that institution, and many subspecialists may
manage the patient at the same time. These physicians do not
need to be specifically trained in critical care medicine. A dif-
ferent system is provided in closed ICUs, in which the man-
agement of the patient on admission to the unit is provided
by an ICU team and orchestrated by physicians with special-
ized training in critical care medicine. Although consultants
may be involved in the patient’s care, all orders are written by
the ICU team, and all decisions are approved by this team.
ICUs may also be organized by the type of patients whom
they are intended to treat. In some studies, these “closed”
units have shown shorter length of stay for the ICU patients
due to the standardization of care.
Teamwork 3

ICUs can also be divided on the basis of the patients they


have. Examples include the neurosurgical ICU (NICU), pedi-
atric ICU (PICU), cardiovascular surgery ICU (CVICU),
surgical ICU (SICU), medical ICU (MICU), and coronary
care unit (CCU).
Most ICUs in the United States have a medical director
who, with varying degrees of authority, is responsible for bed
allocation, policy making, and quality assurance and who may
be, particularly in closed ICUs, the primary attending physi-
cian for patients admitted to that unit.

Teamwork
Care of the critically ill patient has evolved into a discipline
that requires specialized training and skills. The physician in
the ICU depends on nursing for accurate charting and assess-
ment of the patients during the times when he or she is not at
the bedside and for the provision of the full spectrum of nurs-
ing care, including psychological and social support and the
administration of ordered therapies.
Complex mechanical ventilation devices need appropriate
monitoring and adjustment. This expertise and other func-
tions are provided by a professional team of respiratory
therapy practitioners. The wide spectrum of the pharmaco-
peia used in the ICU is greatly enhanced by the assistance of
our colleagues in pharmacy. Many institutions find it useful to
have pharmacists with advanced training participate in
rounding to help practitioners in the appropriate pharmaco-
logic management of the critically ill. Additionally, techni-
cians with experience in monitoring equipment may help in
obtaining physiologic data and maintaining the associated
equipment. Without these additional healthcare profession-
als, optimal ICU management would not be possible.
As many ICU patients remain in these units for prolonged
periods of time, additional healthcare providers, such as the
nutritional support team and physical/occupational therapy,
remain important components of the management of these
patients.
4 Chapter 1. Approach to the Intensive Care Unit (ICU)

The Flow Sheet


ICU patients, by virtue of their critical illnesses, present with
complex pathophysiology and symptomatology. In many
cases, these patients are endotracheally intubated, with men-
tal status depression, and cannot provide historical informa-
tion. The physical examination and monitoring of physiology
and laboratory data must provide the information on which
to base a diagnosis and initiate appropriate treatment in
these cases.
The flow sheet is the repository of information necessary
for the recognition and management of severe physiological
derangements in critically ill patients. A well-organized flow
sheet provides around-the-clock information regarding the
different organ systems rather than just vital signs alone. In
many institutions, these flow sheets are computerized,
potentially improving accessibility and allowing real-time
data. These devices are complex and in many instances
expensive.
Major categories appropriate for an ICU flow sheet
include:
• Vital signs
• Neurological status
• Hemodynamic parameters
• Ventilator settings
• Respiratory parameters
• Inputs and outputs
• Laboratory data
• Medications

The Critically Ill Patient


In general, ICU patients not only are very ill but also may
have disease processes that involve a number of different
organ systems. Therefore, the approach to the critically ill
patient needs to be systematic and complete (see below).
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  System-Oriented Rounds 5

Several issues need to be considered in the initial approach


to the critically ill patient. The initial evaluation consists of
assessment of the ABC (airway, breathing, circulation), with
simultaneous interventions performed as needed. An orga-
nized and efficient history and physical examination should
then be conducted for all patients entering the ICU, and a
series of priorities for therapeutic interventions should be
established.

System-Oriented Rounds
In the ICU accurate transmission of clinical information is
required. It is important to be compulsive and follow every
single detail. The mode of presentation during ICU rounds
may vary based on institutional tradition. Nevertheless,
because of multiple medical problems, systematic gathering
and presentation of data are needed for proper management
of these patients. We prefer presenting and writing notes in a
“head-to-toe” format (see Table 1.1).
The ICU progress note is system oriented, which differs
from the problem-oriented approach commonly utilized on
the general medicine–surgery wards. The assessment and plan
are formulated for each of the different organ systems as aids
to organization, but like in the non-ICU chart, each progress
note should contain a “problem list” that is addressed daily.
This problem list allows the healthcare provider to keep track
of multiple problems simultaneously and enables a physician
unfamiliar with a given case to efficiently understand its com-
plexities if the need arises.
The art of presenting cases during rounds is perfected at
the bedside over many years, but the following abbreviated
guide may get the new member of the ICU team off to a good
start. A “how-to” for examining an ICU patient and a stylized
ICU progress note guide are also presented. Remember that
for each system reviewed, a full review of data, assessment,
and management plan should be provided. Using this simple
technique avoids important data to be skipped or forgotten.
6 Chapter 1. Approach to the Intensive Care Unit (ICU)

Table 1.1 Minimum amount of information necessary for presentation


during rounds (see text for details)
ICU survival guide for presentation during rounds
1. Identification/problem list
2. Major events during the last 24 h
3. Neurological:
Mental status, complaints, detailed neurological exam (if
pertinent)
4. Cardiovascular:
Record symptoms and physical findings, BP, pulse variability
over the past 24 h, ECG, and echocardiogram results
If CVP line and/or Swan-Ganz catheter is in place, check
CVP and hemodynamics yourself
5. Respiratory:
Ventilator settings, latest ABGs, symptoms and physical
findings, CXR (daily if the patient is intubated). Other
calculations (e.g., compliance, minute volume, etc.)
6. Renal/metabolic:
Urine output (per hour and during the last 24 h), inputs/
outputs with balance (daily, weekly), weight, electrolytes,
and, if done, creatinine clearance. Acid–base balance
interpretation
7. Gastrointestinal:
Abdominal exam, oral intake, coffee grounds, diarrhea.
Abdominal X-rays, liver function tests, amylase, etc.
8. Infectious diseases:
Temperature curve, WBC, cultures, current antibiotics
(number of days on each drug), and antibiotic levels
9. Hematology:
CBC, PT, PTT, TT, BT, DIC screen (if pertinent), peripheral
smear. Medications altering bleeding
  System-Oriented Rounds 7

Table 1.1 (continued)

10. Nutrition:
TPN, enteral feedings, rate, caloric intake, and grams of
protein
11. Endocrine:
Do you need to check TFTs or cortisol? Give total insulin
needs per hour and 24 h
12. Psychosocial:
Is the patient depressed or suicidal? Is the family aware of
his or her present condition?
13. Others:
Check the endotracheal tube position (from lips or nostrils
in centimeters) and check CXR position. Check all lines and
transducers. Note position of the catheter and skin insertion
sites. Skin examination for pressure ulcers, rash, and any
other changes should be documented
All medications and drips must be known. All drips must be
renewed before or during rounds
ABG arterial blood gas, BP blood pressure, BT bleeding time, CBC
complete blood count, CXR chest X-ray, CVP central venous pres-
sure, DIC disseminated intravascular coagulation, ECG electrocar-
diogram, PT prothrombin time, PTT partial thromboplastin time,
TFT thyroid function tests, TPN total parenteral nutrition, TT throm-
bin time, WBC white blood cell count

When you arrive in the ICU in the morning:


1. Ask the previous night’s physicians and nurses about your
patients.
2. Go to the patient’s room. Review the flow sheet. Then pro-
ceed by examining and reviewing each organ system as
follows:

Identification

• Provide name, age, major diagnoses, day of entry to the


hospital, and day of admission to the ICU.
8 Chapter 1. Approach to the Intensive Care Unit (ICU)

Major Events Over the Last 24 h

• Mention (or list in the progress note) any medical event or


diagnostic endeavor that was significant. For example,
major thoracic surgery or cardiopulmonary arrest,
­computed tomography (CT) scan of the head, reintuba-
tion, or changes in mechanical ventilation.

System Review

Neurologic
• Mental status: Is the patient awake? If so, can you perform
a mental status examination? If the patient is comatose, is
he or she spontaneously breathing?
• What is the Glasgow Coma Scale score? Does the patient
have a cough or gag reflex?
• If the patient is sedated, what is the Ramsay score, or what
is the score or any other scales (i.e., RASS, Ramsay) used
at the institution for patients who are sedated?
• If pertinent (in patients with major neurological abnor-
malities or whose major disease process involves the cen-
tral nervous system), a detailed neurological exam should
be performed.
• What are the results of any neurological evaluation in the
past 24 h, such as a lumbar puncture or CT scan?

Cardiovascular
• Symptoms and physical findings: It is important to specifi-
cally inquire for symptoms of dyspnea, chest pain, or dis-
comfort, among others. The physical examination should
be focused on the cardiac rhythm, presence of congestive
heart failure, pulmonary hypertension, pericardial effu-
sion, and valvulopathies.
• Electrocardiogram (ECG): We recommend that a diagnos-
tic ECG be considered in every ICU patient on a frequent
basis. Many ICU patients cannot communicate chest pain
or other cardiac symptomatologies, so an ECG may be the
  System-Oriented Rounds 9

only piece of information pointing toward cardiac


pathology.
• If the patient has a central venous pressure (CVP) line
and/or a pulmonary artery (Swan-Ganz) catheter in place,
check the CVP and hemodynamics yourself. Hemodynamic
calculations of oxygen consumption and delivery should
be noted if the patient has a pulmonary artery catheter or
an oximetric intravascular device. A detailed list of hemo-
dynamic parameters useful in the management of critically
ill patients can be found in Chaps. 3, “Cardiovascular
Disorders,” and 13, “Pulmonary Disorders.”
• Note the blood pressure (BP) and pulse variability over
the past 24 h. Calculate the mean arterial pressure (MAP)
changes over the time period.
• If the patient had an echocardiogram, review the findings
in detail.
• If the patient is receiving assisted mechanical cardiac sup-
port (i.e., intra-aortic balloon pump) or has a temporary
pacemaker, the settings need to be recorded and compared
to prior days.

Respiratory
• If the patient is on mechanical ventilation, the current
ventilator settings need to be charted, including the venti-
latory mode, tidal volume, preset respiratory rate and
patient’s own respiratory rate, amount of oxygen being
provided (FiO2), and whether or not the patient is receiv-
ing positive end-expiratory pressure (PEEP) and/or pres-
sure support (PS) and their levels. When pertinent, peak
flow settings and inspiration–expiration (I:E) ratio should
be noted. Mechanically ventilated patients should have a
daily measurement of the static and dynamic compliance,
minute volume, and other parameters (see Chaps. 2, “The
Basics of Critical Care,” and 13, “Pulmonary Disorders”).
If weaning parameters were performed, they need to be
addressed.
• The most recent arterial blood gases (ABGs) should be
compared with previous measurements. Calculation of the
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agli otto rioni della città. Tra queste compagne urbane si dividevano
le imposte, le spese di guerra, gli apprestamenti delle galere. Donde
avveniva che pel numero delle compagne si dividessero altresì le
schiere dell'esercito e le galere dell'armata, dando ciascheduna
compagna il suo rettore alla nave, o alla compagna di soldati, sotto il
comando di un console, o di altro capitano, scelto dal popolo tra gli
uomini consolari.
E questo, che ho detto così di passata, vi chiarirà, lettori umanissimi,
quell'altra faccenda del numero di otto galere che giungevano di
rinforzo nelle acque di Sorìa, sotto il comando di Pagano della Volta,
uno dei nobili genovesi, e di Mauro di Piazza Lunga, uno dei
popolari, ambedue scaduti in quell'anno dalla prima magistratura
cittadina.
Caffaro di Caschifellone si confortò un tratto nelle braccia dello zio
Pagano. E dell'arrivo di quelle otto galere si confortarono tutti,
sperando di poter condurre più facilmente a buon fine l'impresa.
Infatti, c'era mestieri di rinforzo. Mai, dopo la espugnazione di
Cesarea, i Crociati avevano tanto sudato attorno ad una cerchia di
mura. Ben presto ne seppero la ragione. L'Emiro di Tortosa non era
solo a difendere la città. Fin dai primi giorni dell'assedio, aveva
compagno uno dei più valorosi campioni dell'Islam. Il lettore lo ha
già indovinato; era Bahr Ibn, che noi avevamo lasciato presso Teli
Asterè, a quattro giornate di marcia dalla terra assediata.
Arrigo da Carmandino era lungi dal sospettare che tesoro fosse
caduto in mano al nuovo difensore di Tortosa. Per lui, come per
Caffaro, la povera Diana era sempre in balìa di Abu Wefa, il terribile
capo degli Assassini, del quale s'incominciava appena allora ad avere
nel campo dei Crociati qualche più certa notizia, ma senza sapere il
vero luogo in cui fosse andato a piantare le sue tende.
Non c'era dunque da far nulla, nè da tentare, per la salvezza della
infelice Diana. Questo era il pensiero di Caffaro, il solo dei due amici,
che avesse ancora la mente così sana per accogliere un concetto e
meditarlo. Quanto ad Arrigo, non c'era affè da sperarne un consiglio.
Il poveretto avea quasi perduto il senno; il suo spirito annebbiato
non vedeva più che una cosa, la possibilità di un miracolo. Ma
certamente non lo sperava neanche, poichè l'uso ch'egli faceva della
vita, indicando il disprezzo in cui l'aveva ogni giorno di più, mostrava
apertamente com'egli cercasse la morte, quasi per trovarci un
termine alle sue cure affannose.
Combatteva da disperato, guidava tutte le fazioni più arrisicate. Non
c'era sortita di assediati, che non s'incontrasse, per sua disgrazia, in
quell'audace guerriero, davanti al quale indietreggiava la morte.
La fama del suo voto si era sparsa nel campo, e di là era corsa fino a
Gerusalemme, dove spesso andavano messaggieri dell'esercito. E già
parecchi degli Ospitalieri di San Giovanni erano partiti dalla città
santa, per andare a vedere le prodezze di lui e a salutare quella
futura gloria dell'Ordine.
Continuatori dell'opera pietosa degli ospizii ai pellegrini (ospizii che
avevano fondato in Gerusalemme i mercatanti d'Amalfi), gli
Ospitalieri di San Giovanni erano allora una congregazione tra
monastica e militare, che da Goffredo Buglione aveva avuto lode e
privilegi, e da Baldovino ogni maniera di favori, come quella che
prometteva di riuscire un valido aiuto al regno crocesegnato. Il loro
istitutore, Gerardo di Tonco, era un gentiluomo piemontese, andato
in Terrasanta fin dal 1074. La fondazione degli Amalfitani aveva
trovato in lui il più zelante e il più divoto dei suoi cultori. Durante
l'assedio di Gerusalemme, il buon Gerardo era stato chiuso in
prigione dai Saracini, e l'entrata dei Cristiani lo avea liberato. I suoi
Giovanniti erano monaci, infermieri e soldati, e dal loro ordine, che
fu il primo di tal sorte, doveva staccarsi pochi anni di poi un altro
italiano, Ugo de' Pagani, per fondar l'Ordine dei cavalieri del Tempio.
Nei campo cristiano, Arrigo era già chiamato il Giovannita. Egli
stesso, in un impeto di quella disperazione terrena che fa cercar
rifugio nel pensiero della divinità, comunque la s'intenda, e
quantunque troppo spesso ci apparisca non curante di noi, aveva già
cinte sull'armatura le insegne dell'Ordine, che consistevano in un
mantello di lana bigia, e in una croce biforcata d'argento.
In Tortosa il nuovo Giovannita era temuto per quel suo meraviglioso
ardimento, che, facendogli disprezzare il pericolo, rendeva gli assalti
suoi così dannosi agli assediati. Si diceva da tutti i Saraceni che se
nell'esercito cristiano si fossero trovati cento altri come lui, Tortosa
non avrebbe potuto resistere un giorno, con tutto il valore e la rara
prudenza di cui faceva prova Bahr Ibn.
Ben presto anche tra i Saracini fu risaputo il nome di quel fiero
Crociato. Chi li aveva ragguagliati in tal guisa?
Ricordate che non lunge di là, vigile scolta contro Mussulmani e
Cristiani, aveva piantato il suo vessillo un altr'Ordine, assai meno
religioso, ma fortemente disciplinato, quello degli Assassini. Tripoli,
ancora in potestà dei Mussulmani, distava appena quaranta miglia da
Tortosa, e alle spalle di Tripoli, nel castello di Massiad, vigilava Abu
Wefa, come un avoltoio sul ciglione della rupe.
Insieme col Gran Priore stava un altro personaggio di nostra
conoscenza, giunto a lui per una di quelle malaugurate fortune, che
arridono spesso ai malvagi e li attraggono l'uno all'altro per mezzo a
difficoltà e pericoli tali, che condurrebbero a mal punto una schiera
di onest'uomini. Il Gran Priore si era affrettato ad accoglierlo tra' suoi
dais, o maestri iniziati, facendogli saltare d'un tratto il grado inferiore
dei rèfilis, o compagni, ai quali non era svelato tutto l'arcano della
sètta. Che bisogno c'era egli di aspettare altre prove da Gandolfo del
Moro, che aveva mostrato di lancio come fosse sottile l'ingegno e
sicura la sua fede nel male?
Gli emissarii di costoro correvano assiduamente per ogni lato. Si
fingevano Ebrei, Cristiani, e ogni altra cosa che loro mettesse conto
di parere. Arditi e destri, si ficcavano qua e là, curiosando,
ascoltando e tremando, giusta i fini reconditi della sètta, e non era
città del regno crocesegnato, o terra di Saracini, dove Abu Wefa non
avesse mandato suoi esploratori.
Un giorno nella tenda di Arrigo si trovò una pergamena
accartocciata. In essa erano scritte queste parole:
«Che il tuo amico Bahr Ibn sia in Tortosa, lo saprai. Ma una cosa non
sai: che egli ha rapito la tua fidanzata e la tiene. Egli sa che tu sei
votato ali' Ordine di San Giovanni e pensa che un gentil cavaliere
come tu sei, terrà fede al suo voto. Diana sarà sua, o per amore, o
per forza.»
A quella lettura Arrigo diede in un grido di stupore, che si mutò ben
presto in urlo di rabbia. Triste combinazione di eventi! Egli sapeva
che la sua povera Diana non era in balìa di Abu Wefa, e in pari
tempo che Bahr Ibn lo aveva tradito.
Tradito! Ma come? Il pensiero di Arrigo corse anche una volta a
Gandolfo, a cui troppo generosamente Caffaro aveva perdonato la
vita.
Ma chi dava l'annunzio del tradimento di Bahr Ibn? Ed anche qui il
pensiero correva a Gandolfo, sebbene quel fatto paresse in
contraddizione coll'altro. Como mai Gandolfo del Moro potea dare
avviso al suo rivale della sorte toccata a Diana, se era egli stesso che
aveva ordito la trama per togliere quella donna a lui?
Caffaro, che era il più calmo dei due, si provò a conciliare le due
cose, e pensò che quel tristo di messer Gandolfo, dopo averla fatta
ad Arrigo, si fosse pentito, e non volesse lasciarne godere il frutto al
Saracino.
Il signore di Caschifellone non si apponeva che a mezzo. E difatti, il
nostro amico non poteva argomentare da sè, come Bahr Ibn,
seguendo una buona ispirazione, fosse andato sollecito sull'orma di
Abu Wefa. Se questo avesse saputo, il resto gli sarebbe apparso
chiaro come la luce del giorno. Perchè, quanto a indovinare le
conseguenze di un incontro di Bahr Ibn colla bella figliuola di
Guglielmo Embriaco, nessuno lo avrebbe fatto più agevolmente di
Caffaro. Egli stesso, così leale amico ed onesto cavaliere, aveva forse
potuto custodire il suo cuore contro le grazie innocenti, eppure tanto
pericolose, di madonna Diana?
Arrigo, intanto, che non vedeva più lume, avrebbe senz'altro
ordinato di dar la scalata alle mura, e insegnata la via coll'esempio.
Ma poichè non tutti gli assedianti partecipavano al suo furore, e
l'ardimento più efficace è quello che non si scompagna dalla
prudenza, vinse il parere degli altri capitani, i quali fecero intendere
al nostro innamorato non essere ancora il tempo di dare l'assalto,
tanto più che le torri e le altre macchine di guerra, in cui erano così
valenti i figli di Genova, non erano ancora condotte a termine, e le
frequenti sortite degli assediati facevano andar lenti i lavori dei
maestri d'operare.
Il povero Arrigo dovette ristarsi e divorare la sua rabbia impossente.
Ma intanto il suo amico Caffaro si preparava a servirlo in altra guisa.
Un trombettiere andò la mattina seguente fin sotto le mura di
Tortosa, diede i tre squilli, e, veduti i custodi che s'affacciavano alla
merlata, gridò:
— Il mio signore Caffaro di Caschifellone, uno dei cavalieri
dell'esercito genovese in Sorìa, chiede al vostro capitano, il nobile
Sciarif Bahr Ibn, un colloquio entro le mura di Tortosa, o in altro
luogo che più gli torni gradito. —
La risposta si fece aspettare a lungo. Finalmente giunse alla merlata
un araldo, e disse:
— Ben venga il signore di Caschifellone; lo Sciarif è disposto a
riceverlo. —
Caffaro salì prontamente a cavallo e andò soletto e fidente verso la
saracinesca. Colà uno dei custodi slacciò la fascia del suo turbante e
bendò con essa gli occhi dell'inviato, perchè egli non avesse modo
ad esplorare gli accessi delle mura; indi il fedele e valoroso amico di
Arrigo da Carmandino fu introdotto in città.
Lo Sciarif era in una sala terrena della ròcca, che sorgeva nel mezzo
della città, e gli facevano corona parecchi dei suoi uffiziali. A mala
pena vide entrar Caffaro, li congedò d'un cenno, e pochi istanti dopo
era solo con lui.
Un'aria di cupa mestizia regnava sul volto dello Sciarif, indicando
l'interno struggimento d'un pensiero molesto. Gli traluceva dagli
occhi quella fiamma truce, che tradisce gl'incendii profondi del cuore
e annunzia le morti precoci. Le labbra rigide non sapevano più
atteggiarsi al sorriso. E tuttavia, Bahr Ibn salutò cortesemente il
crociato, invitandolo a sedergli daccanto.
— Sii il benvenuto; — gli disse; — che cosa posso io fare per te?
— Nulla per me; — rispose Caffaro; — tutto pel tuo amico e fratello,
per Arrigo da Carmandino. —
Il viso di Bahr Ibn si rabbruscò due cotanti di più, a quel cenno così
repentino di Caffaro; che entrava, come si vede, ex-abrupto
nell'argomento della sua visita.
— Non lo ami più, forse? — dimandò Caffaro, che aveva notato
quell'atto di ripugnanza. — Lo aver combattuto l'un contro l'altro da
valorosi, l'essere vissuti così lungamente insieme, tu salvatore per lui
ed egli ospite tuo, non sono dunque più nulla?
— Erano; — rispose Bahr Ibn, sospirando; — ora non più. La catena
dell'amicizia è spezzata; le tenebre regnano tra noi due. Quando la
luna passa sul disco del sole, anche la luce dell'astro maggiore si
spegne, e il freddo invade le ossa. —
Caffaro chinò la testa senza far motto.
— Diana è in tuo potere? — diss'egli, dopo un momento di pausa.
— C'è; — rispose asciuttamente Bahr Ibn.
— E non pensi di lasciarla tornar libera ai suoi?
— L'amo; — replicò lo Sciarif, abbassando le ciglia.
— Che essa è la fidanzata di Arrigo?
— L'amo. Non m'intendi? L'amo. Ti parrà forse strano....
— No; — rispose Caffaro. — L'ho amata anch'io, ma ho saputo
comandare a me stesso.
— Non l'hai amata; son io che te lo dico; — gridò lo Sciarif con
accento vibrato. — Se tu l'avessi amata, l'ameresti ancora, l'ameresti
fino alla morte. O mi hai mentito, — soggiunse notando l'aria
abbattuta di Caffaro, — o l'ami sempre anche tu. Vedi? L'ho
indovinato. Anche su te qualche spirito maligno ha gettato un
incantesimo, come su me lo ha gittato Abu Wefa? Triste cosa,
cristiano, amar chi non t'ama, e amare come amo io! Ma comunque
sia, io non vo' separarmi da lei. La perla d'Occidente mi sarà fatale,
lo sento; e tuttavia non la darei per la corona d'Egitto, non pel trono
di Arun el Rascid, non per quello di Suleiman, il re che comandava
agli spiriti e che ebbe nel suo Arème le più leggiadre fanciulle del
mondo. Ella morrà, mi ha detto; ed io mi ucciderò sul suo cadavere.
Le ho offerto, sai, le ho offerto di inchinarmi al Dio dei suoi padri, io,
io discendente del Profeta, e di esser dannato in eterno. Vedi tu se io
l'amo, se posso ascoltare le profferte che vieni a farmi, in nome tuo
o di Arrigo, non monta.
— In nome di Arrigo, io te l'ho detto; — rispose Caffaro, vedendo
oramai che di riavere la donna per le vie dell'amicizia non rimaneva
speranza. — Se fosse in nome mio, ben altra proposta farei.
— E quale?
— Di domandarti madonna Diana in campo chiuso, con lancia e
spada, all'ultimo sangue. —
A quelle parole del crociato, lo Sciarif diede un balzo e sbuffò come il
destriero generoso al primo squillo della tromba di guerra.
— Sarebbe un giuoco pericoloso; — diss'egli, con accento pieno di
minaccia. — E perchè non me l'offre Arrigo?
— Arrigo non ci ha pensato; — rispose Caffaro. — Egli non sapeva
mica, non poteva prevedere che tu avresti fatto così poca stima della
amicizia che era tra voi. Del resto, — soggiunse, col fermo
proponimento di pungerlo, — Arrigo da Carmandino ha combattuto
già una volta con te, e non è stato egli il perdente.
— La sorte è cieca; — gridò lo Sciarif. — Potrebbe esser vinto
quest'altra.
— In Occidente, — notò Caffaro, — una giostra cosiffatta non è
consentita dagli usi. Quando due cavalieri si sono affrontati in campo
chiuso ed è stato sparso il sangue di uno tra loro, essi diventano
fratelli, son sacri l'uno per l'altro; salvo che....
— Salvo che.... — riprese Bahr Ibn. — Prosegui!
— Salvo che uno di loro voglia portare il carico della offesa alle
consuetudini, commettendo un atto sleale. E qui forse sarebbe il
caso... almeno, davanti alle leggi dell'amicizia. Non sei tu il rapitore
della sua donna?
— Non l'ho rapita a lui; — proruppe Bahr Ibn; — nè ad altro dei suoi
che non sapesse difenderla. A un ladro l'ho tolta. Se io non fossi
stato, ella sarebbe ora in balìa di Abu Wefa, di un padrone e di un
amante assai meno riguardoso di me. —
Caffaro sapeva oramai tutto quello che gli premeva sapere.
— Dunque, — diss'egli, — se verremo a ridomandartela colle armi?...
— Il ferro della mia lancia ricaccerà la domanda in gola a chi sarà
tanto ardito da tentare la prova.
— E se soccombi? Perchè, tu l'hai detto, o Sciarif, la fortuna è cieca.
— Non ho che una parola. Chi mi vince, l'avrà.
— Altri dunque, dopo Arrigo, potrà misurarsi con te e correre la sua
lancia?
— E dopo e prima di lui, non monta; — rispose Bahr Ibn,
infiammandosi. — Venga pure tutto Occidente contro di me, non lo
temo.
— E sia; — disse Caffaro. — Ci consenti dunque di mandarti il nostro
cartello di sfida?
— No, son io che vi sfido; — tuonò lo Sciarif; — ad Antiochia, e
dovunque, son sempre stato io il primo. Là da mezzodì, verso
Medina, a due tratti d'arco fuor delle mura, è un piano che dicono
del Sicomòro. Giuriamo una tregua di quattro giorni, di sei, di otto;
insomma, di tanti giorni quanti saranno i campioni d'Occidente, a cui
giovi di misurarsi con me. Al piano del Sicomòro andrò con cinquanta
dei miei cavalieri; veniteci con altrettanti, e farò di rimandarvi pentiti.
— Bandisci la giostra e terremo l'invito; — disse Caffaro,
infiammandosi alla sua volta. — Ma un giorno ed un scontro
basteranno.
— Ti è lecito di sperarlo; — ribattè lo Sciarif con accento sarcastico.
— Io vedrò alla prova il novello cavaliere di San Giovanni; vedrò se
un uomo, il quale ha rinunziato alle gioie dell'amore, potrà vincerne
un altro che per la prima volta le intende.
— Tu puoi deridere un voto, strappato ad Arrigo di Carmandino dal
più giusto dolore. Ma bada, o Sciarif; ci sarà sempre dopo di lui chi
non ha rinunziato a nessuna tra le dolci impromesse della vita. Tutto
il fiore dei cavalieri di Genova soccomberà, se fia mestieri, per
liberare madonna Diana.
— La perla dell'Occidente! — esclamò Bahr Ibn, passando
improvvisamente dal furore alla tenerezza. — Così la chiamava Abu
Wefa, quando mi gittò l'incantesimo, che ora mi brucia le carni.
— E sia questo il suo nome; — conchiuse Caffaro di Caschifellone. —
La perla d'Occidente ha da tornare al suo lido. Ho la tua parola, o
Sciarif?
— Pel sangue di Fatima, lo giuro. Siate contenti voi di scendere in
lizza, come io sono desideroso di mostrare a quella donna che io
valgo da solo tutti i suoi prodi campioni. —
Caffaro di Caschifellone se ne uscì da Tortosa assai più tranquillo di
quando c'era entrato. Infatti, il nostro amico sapeva due cose: il
rispetto di cui madonna Diana era circondata nella sua stessa
prigionia, e la possibilità di riaverla.
Di quest'ultima cosa non era a dubitarsi. Arrigo era uno dei primi
giostratori della Cristianità; poi, avrebbe dovuto combattere contro
un uomo che egli aveva già vinto in altra occasione, e senza l'alta
lusinga del premio. Infine, dopo Arrigo non c'erano tutti i migliori di
Genova? Non c'era Ugo Embriaco? Non c'era lui, Caffaro di
Caschifellone? Non c'era Pagano della Volta, Ingo Mallone, Ferrario di
Castello, e un centinaio d'altri, schermidori valenti e pronti ad ogni
sbaraglio?
Con questo pensiero in mente, il nostro Caffaro giunse al campo
latino. Tosto gli furono intorno tutti i giovani cavalieri dell'esercito,
per saper da lui le novelle. Ma il giovane, che preludiava così
facilmente a tutte le onorevoli ambascerie di cui fu ricca la sua vita
pubblica, volle anzi tutto recarsi a conferire coi capi; tra i quali, come
vi sarà facile argomentare, avea luogo il Carmandino.
Arrigo fremette di sdegno, udendo del tradimento di Bahr Ibn, chè
ben altro si sarebbe aspettato da lui; ma, data la sua parte alla
rabbia, ringraziò il cielo che Diana non avesse corso pericoli
maggiori. Lo Sciarif era, dopo tutto, uno strumento della
Provvidenza. Arrigo non aveva forse votato la sua persona al servizio
di Cristo, perchè Diana uscisse salva dalle mani degli infedeli? E nella
fortunata impresa di Bahr Ibn contro il capo degli Assassini non era a
riconoscersi che il voto di Arrigo era stato accolto benignamente da
Dio?
Avrebbe voluto accettar subito la giostra. Ma, oltre che era stato
risoluto tra Caffaro e Bahr Ibn che questi avrebbe fatto il primo
passo, i comandanti dell'armata pensarono che fosse utile maturare
il consiglio. E si recarono per ciò sulle galere, con cui erano venuti
pur dianzi Pagano della Volta e Mauro di Piazzalunga. Per conferire,
dicevano essi, in numero più ristretto di ottimati. Ma Arrigo non
intendeva nulla di ciò, e Caffaro nemmeno.
Del resto, erano essi i più giovani, e dovevano rassegnarsi a quel
dirizzone dei vecchi, cui pareva il mobile castello di poppa d'una
galera luogo acconcio a più saldi consigli, che non fosse la tenda
capitana, sotto le mura della assediata Tortosa.
CAPITOLO XVIII.
Dove si vede che la posta troppo alta confonde
il giuocatore.

La conclusione di quel consiglio, tenuto sulla galera patrona, fu


questa: accettare la tregua profferta e l'invito dello Sciarif.
Bahr Ibn mantenne la fede giurata a Caffaro, e quel medesimo
giorno un araldo usciva dalla città assediata, per recare la doppia
proposta, che fu accettata senz'altro.
La mattina seguente, due squadre di artigiani, l'una genovese e
l'altra mussulmana, andavano sul piano del Sicomòro, per metter
mano allo steccato. E i maestri di campo si recavano anche essi sulla
faccia del luogo, per vedere e per misurare il terreno. Pei Genovesi
era Mauro di Piazzalunga; pei Saracini lo stesso emiro di Tortosa.
In un giorno il palco fu rizzato, e chiuso il campo destinato ai
combattenti. Vennero a guardia cinquanta cavalieri dalle due parti, e
fu solennemente giurato di stare ai patti, qualunque fosse l'esito
della disfida.
Arrigo da Carmandino fece nella notte la sua veglia d'armi davanti ad
un altare improvvisato, com'era debito d'un buon cavaliere, e
promise di consacrare alla Vergine le sue armi e quelle del suo
avversario, se mai gli fosse concesso di abbatterlo. Al sorgere
dell'alba, consigliato dall'amico Caffaro, prese qualche ora di riposo:
ma, come vi sarà facile indovinare, non potè chiuder occhio, tanta
era in lui l'ansia di giungere al paragone delle armi.
Il sole era già alto, quando le due schiere mossero verso il piano del
Sicomòro. Nella schiera genovese era il fiore dei cavalieri di San
Lorenzo, tutti giovani baldi, che invidiavano al Carmandino il suo
posto, e che gli sarebbero di grand'animo succeduti nell'arringo, se a
lui fosse stata contraria la sorte. Ma di questo non temeva nessuno.
Forse che non era Arrigo il prode tra i prodi?
Genova aveva inoltre, a testimone del valore dei suoi figli, uno tra i
più alti dignitari della Chiesa, il vescovo Maurizio, legato del Papa in
Terrasanta, quegli che, insieme col patriarca Damberto, aveva
assistito alla espugnazione di Cesarea. Era uno strano impasto di
religioso e di guerriero, il vescovo Maurizio, e, scambio di pastorale,
impugnava la mazza in forma di maglio, arma particolare dei vescovi
e degli abati, che si trovavano in persona nelle battaglie, secondo
l'obbligazione annessa alle loro terre, feudi ed uffici.
Qui sarebbe il caso di ricordare, cogli autori timorati, come fosse
vietato agli uomini di chiesa di portar spada e lancia, per toglier loro
il biasimo di crudeltà, e consentito in quella vece l'uso della mazza,
arme da difesa, e non fatta per uccidere, nè per ferire la gente. Per
altro, se al buon vescovo Maurizio si fosse detta una cosa simile, egli
sarebbe stato il primo a riderne, anche senza aspettare il riverito
parere di Giulio II, che era ancora di là da venire.
I Genovesi erano già al piano del Sicomòro, quando vi giunse
l'Emiro, coi suoi cinquanta Cavalieri e con uno stuolo di donne
velate. Perchè quella novità? Voleva l'Emiro offrire un po' di svago
alle sue mogli, annoiate dalla vita rinchiusa di una città assediata?
Od era un sentimento di cortesia per gli avversarii, che gli
consigliava di dare alla giostra l'ornamento e lo stimolo della
bellezza, secondo la costumanza d'Occidente? Nè l'una cosa, nè
l'altra. Quelle donne erano là per volere dello Sciarif. La bella
figliuola di Guglielmo Embriaco non doveva essere il premio del
vincitore? Era dunque naturale che fosse condotta laggiù, spettatrice
del combattimento, che aveva a farla schiava per sempre. Così
almeno pensava Bahr Ibn; e il miglior modo di farle intendere la sua
sorte e di consigliarle la rassegnazione ai voleri del cielo, era quello
di farla assistere alla giostra, e di mostrarle che il suo signore, dopo
averla ritolta al capo degli Assassini, sapeva contenderla in giusta
guerra a' suoi medesimi concittadini e meritarla colla sua prodezza
nelle armi.
E la bella Diana, mutata in una veste femminile la tunica
crocesegnata dello scudiero Carmandino, veniva in mezzo a quello
stuolo di ancelle, per andarsi a sedere sul palco, davanti alla lizza;
con che cuore, lascio a voi di pensarlo.
Bianca nel viso come persona morta, soltanto dagli occhi le traluceva
la fede nella giusta causa per cui combattevano i suoi. Alla vista di
Arrigo, che s'avanzava allora sul suo palafreno, mentre un valletto gli
conduceva a fianco il suo destriero di combattimento, e lo scudiero
gli recava la lancia, la bella fanciulla degli Embriaci sentì una stretta
al cuore, la stretta acerba che precede il pericolo, e a cui sfugge di
rado anche il più valoroso degli uomini. Si recò allora una mano al
petto, come per comprimere i battiti violenti del cuore; e la sua
mano sentì la sciarpa che le stringeva la vita. Snodar quella sciarpa e
sventolarla in guisa di saluto al suo campione, al suo fidanzato, fu un
punto solo per lei.
Era tutto ciò che potesse fare quella povera bella. Il braccio le
ricadde inerte sulle ginocchia; la fronte si abbassò; un tremito
convulso la invase; nè per un pezzo vide più altro di ciò che
accadeva davanti ai suoi occhi smarriti.
— Credenti in Dio e seguaci del profeta Gesù, — diceva intanto il
banditore dei Saracini, facendosi in mezzo al campo con tutta la
solennità del suo nobile ufficio, — il mio signore Bahr Ibn,
secondogenito di Abu Temin Maad al Mostanser Billah, il vittorioso
Califfo d'Egitto, che Asraele ha rapito anzi tempo alla gloria
dell'Islam, scende in campo a combattere con quanti cavalieri
cristiani potranno misurarsi seco lui, fino al numero di dodici, quante
sono le costellazioni del firmamento. Chi lo vincerà, avrà in premio la
perla d'Occidente. Voi tutti, nemici suoi, giurate che, quando egli
abbia abbattuto i suoi dodici, a due per giorno, nessuno potrà dire
che egli non meriti di tenere la sua conquista, e nessuno ardirà
accusarlo di avere profittato soltanto della sua grande fortuna. —
— Giuriamo! — rispose Mauro di Piazzalunga per tutti.
Intanto il giovane Arrigo, lucente nell'armi, riceveva la benedizione
del vescovo Maurizio. Il campione di madonna Diana vestiva,
secondo l'uso dei tempi, il giaco di maglia, sorta di corazza intessuta
strettamente di anella, o maglie di ferro. Del medesimo tessuto
erano le maniche e gli schinieri. Una cuffia di ferro sottilissimo gli
difendeva le tempie, donde scendeva una gorgiera anch'essa di
maglie, per proteggere il collo. Sulla cuffia posava l'elmo di acciaio
brunito, sormontato da un grifone colle ali spiegate. Al braccio
sinistro del cavaliere era adattata la rotella di cuoio bollito, con un
cerchio di ferro all'intorno, perchè non fosse troppo agevolmente
troncata e fessa da un colpo di spada.
Fieramente piantato in arcione su d'un destriero morello, tutto
bardato di cuoio, con piastre di ferro, Arrigo da Carmandino avrebbe
potuto essere paragonato a San Giorgio, nell'atto di muovere contro
il dragone.
Bahr Ibn, memore allora più che mai della sua sconfitta sotto le
mura d'Antiochia e desideroso di vendicarla, stava immobile dall'altro
lato del campo. Montava un cavallo bianco, anch'esso bardato di
ferro, ma coperto, a dimostrazione di magnificenza araba, d'un
manto di seta verde, ricamato a fogliami d'argento. Gli luccicava sul
capo l'elmo aguzzo d'acciaio, senza visiera e senz'altro ornamento
fuorchè il verde zendado dei discendenti del Profeta, che era
attorcigliato a mo' di turbante intorno alle tempie. Anch'egli
indossava il giaco di maglia, sottilissimo e saldo lavoro dei fabbri di
Damasco; ma l'armatura si nascondeva sotto un mantello bianco di
latte. Al lato manco gli splendeva la spada ricurva dei Saracini; la
mazza ferrata pendeva dal pomo della sella, per modo che il
cavaliere potesse spiccarla ad ogni occorrenza. In pugno aveva la
lancia, il cui calcio posava sul cosciale, poco sopra al ginocchio.
I maestri di campo erano già al loro posto, di rimpetto al palco delle
donne. Tutto in giro allo steccato si accalcavano i cavalieri dei due
eserciti.
Finalmente gli araldi diedero il segnale convenuto. I due avversarii si
saettarono d'uno sguardo, che significava lo sdegno ond'erano
animati ambedue, in quella che volevano misurare la probabilità
dello scontro; e, dato di sproni nel ventre ai cavalli, si precipitarono a
furia l'uno sull'altro. Fu un momento solenne e terribile per tutti gli
spettatori, al vedere quelle due lunghe antenne spianate, che
muovevano l'una verso l'altra colla rapidità della folgore.
Certo, a parità di forza nel braccio dei cavalieri o di saldezza nelle
gambe dei cavalli, l'uno e l'altro dei combattenti dovevano balzare
fuori di sella.
Ma così non avvenne. Il colpo dello Sciarif, sviato dal tronco dell'asta
di Arrigo, andò a vuoto. E l'asta di Arrigo trovata sulla sua via la
rotella di Bahr Ibn, che era tutta d'acciaio levigato, andò in ischeggie
senz'altro. Balenò il cavaliere percosso, piegò tutto sul manco lato,
come presso a cadere; ma le ginocchia erano saldamente
aggrappate ai fianchi del cavallo, e questo, colla intelligenza di tutti i
cavalli arabi, diede un balzo a sinistra, aiutando il suo signore a
cavarsi d'impaccio, mentre il tronco spezzato della lancia di Arrigo
scivolava sulla rotella cedevole dello Sciarif.
Tutto ciò avvenne in un batter d'occhio, e i due cavalli volarono oltre,
in mezzo a due nembi di polvere.
Grida confuse, di raccapriccio e di giubilo, salutarono il bel colpo di
Arrigo e la salvezza di Bahr Ibn.
— Alle mazze! alle mazze! — gridarono allora i maestri di campo.
Giunti all'estremità della lizza, i due combattenti gittarono i tronchi
inutili, e, spiccate le mazze dagli arcioni, voltarono i cavalli, per
corrersi addosso con una furia più grande di prima.
Le mazze levate s'incrociarono, rombando nell'aria. Il Carmandino,
destro e forte com'era, aveva meditato il colpo e preso il tempo
giusto per assestare la mazzata sull'elmo del suo nemico. Ma lo
Sciarif rammentava come fosse gagliardo il braccio di Arrigo, e già si
era prudentemente coperto il capo colla rotella. Frattanto, sviata un
tratto la mazza percuoteva destramente la cervice del cavallo, e d'un
colpo così forte, che, malgrado il frontale di cuoio, difeso da piastre
di ferro, lo fece stramazzare di botto, in quella che il suo scudo di
acciaio, colpito dalla mazza poderosa di Arrigo, andava in frantumi,
come se fosse stato di vetro.
Questo aveva preveduto il Saracino. Curvando il capo e le spalle sul
collo del suo destriero, e prima che Arrigo potesse raddoppiare il
colpo, gli menò un manrovescio alla visiera, che andò spezzata a sua
volta, come poc'anzi la rotella dello Sciarif. E al secondo, aiutando il
fatto che Bahr Ibn si trovava allora più in alto, tenne dietro un terzo
colpo che fiaccò l'ali al grifone del Genovese, e rimbalzò sull'elmetto.
Sbalordito da quella tempesta, messo in un grave impiccio dalla
caduta del suo cavallo, Arrigo da Carmandino non ebbe più modo a
rispondere.
Bahr Ibn si era rialzato sull'arcione, in tutta la sua alterezza, e la
gioia feroce del trionfo gli fiammeggiava dagli occhi. Già stava per
sollevare il braccio e ferire un quarto colpo, che avrebbe vendicato
davvero l'onta del suo duello d'Antiochia allorquando un grido acuto
s'intese. Lo Sciarif volse la faccia al palco delle donne, e vide Diana
che cadeva svenuta, fra le braccia delle ancelle.
Fino a quel punto egli non aveva pensato a Diana. Ma quel grido,
quell'accento supplichevole della bellezza, gli scese nel cuore,
destandovi una corda dimenticata.
— Che dirà essa, se io lo uccido? — pensò. — Non mi basta aver
vinto?
E calata la mazza, ad alta voce proseguì:
— Cristiani, udite; concedo la vita ad Arrigo. —
Ciò detto, e mentre uno stuolo di valletti si affrettava ad entrare
nella lizza per sollevare il caduto, lo Sciarif si allontanò maestoso
dalla parte dei suoi.
E accostatosi a Zeid Ebn Assan, così gli disse all'orecchio:
— Va sul palco, a rassicurare la perla d'Occidente. Il suo antico
fidanzato non riceverà altri colpi da me. —
Lo sgomento regnava nelle file cristiane. Si capiva che cagione di
quella sconfitta era stato il colpo fuor delle regole cavalleresche, dato
sulla cervice al destriero. Ma, oltre che poteva essere un colpo
involontario, i ragionamenti più dotti intorno all'accaduto non
potevano fare che ciò che era stato non fosse. E Arrigo, il più destro
schermidore dell'esercito, era caduto, e Bahr Ibn era illeso.
Tornato nel mezzo del campo, lo Sciarif si volse a Mauro di
Piazzalunga e così gli parlò:
— Cristiano, ricordo che Arrigo da Carmandino è stato mio ospite. Io
l'ho raccolto morente in Cesarea e l'ho condotto nel deserto con me.
Il mio Zeid ha medicato le sue ferite e lo ha campato da morte. Se vi
piace, anche una volta il sapiente mio servitore potrà dar l'opera sua
al ferito. —
Il maestro di campo ringraziò, quantunque di mala voglia. Ma che
altro poteva far egli? L'offerta era cortese, e il bisogno di accettarla
era grande. A quei tempi, la scienza aveva patteggiato cogli Arabi, e
Galeno ed Ippocrate non avevano migliori sacerdoti dei Saraceni,
dopo che questi si erano impadroniti d'Alessandria, la città più dotta
del mondo.
Frattanto il caduto era portato via dal campo, fuori dei sensi, e a
tutta prima creduto morto dai suoi. Per ventura, non si trattava che
di uno stordimento, cagionato dal colpo sull'elmetto, e di qualche
lieve ferita al viso, su cui si era spezzata la visiera di ferro. Zeid Ebn
Assan, mandato dallo stesso Sciarif e accolto con segni di grande
onoranza dai capitani genovesi, visitò con ogni diligenza il ferito, e
dichiarò che pericolo di vita non c'era.
Il vecchio Arabo ebbe anzi la fortuna di vedere aprir gli occhi al suo
antico ammalato e di udirne le prime parole, che erano un
ringraziamento ed una interrogazione.
— Mio signore — gli bisbigliò Zeid all'orecchio, — porterò la lieta
novella della tua salvezza alla donna del tuo cuore. —
Gli occhi di Arrigo espressero al Saracino tutta la gratitudine di cui
egli era compreso. Ma il pensiero della prigionia di Diana e del non
aver potuto egli far nulla per lei, tornò, insieme con quelle parole,
alla mente del giovane, che tosto ricadde nel suo abbattimento.
In quel mezzo, i cavalieri di Genova si consigliavano di ciò che
avessero a fare. Caffaro di Caschifellone voleva ad ogni costo entrar
secondo in lizza; ma si opponevano altri, chiedendo a gara di
succedere ad Arrigo. A chetarli, fu proposto di lasciare il giudizio alla
sorte; e già si disponevano a tentare la prova, allorquando si udì lo
scalpito di un cavallo che giungeva a galoppo.
Si volsero incontanente e videro un cavaliere tutto vestito a
gramaglia, su d'un destriero anch'esso bardato di bruno.
— Messeri, — diss'egli, avvicinandosi e rivolgendo la parola ai due
figli di Guglielmo Embriaco, — mi concedete voi di combattere contro
il rapitore di madonna Diana, vostra sorella? Io ve ne prego, ve ne
supplico, per quanto avete di più caro sulla terra.
— E chi siete voi, messere, — disse di rimando Ugo Embriaco, a cui
la visiera calata del nuovo venuto non permetteva di conoscer chi
fosse, — per nutrire la speranza che noi vogliamo concedervi questo
onore?
— Son tale, — rispose lo sconosciuto, con voce tremante per la
commozione, — che ha il diritto e l'obbligo di domandare, non già
l'onore, come voi dite, ma la grazia di andar primo al pericolo.
— La grazia; — ripetè Ugo Embriaco, che non afferrava il senso di
quella distinzione.
— Sì, messere. Ma consentite che io non dica di più. Ad uno di voi, a
messer Nicolao, se non vi spiace, dirò tal cosa che lo persuaderà
certamente di farsi mallevadore per me. —
La novità del caso avea tolto la parola a tutti gli astanti. Ugo si volse
al fratello, che era il maggiore dei due, come per lasciargli la cura di
cavarsi d'impiccio, o il carico di prendere una deliberazione in
proposito. Messer Nicolao si fece avanti, senza aprir bocca, e
avvicinatosi allo sconosciuto, stette ad udire il secreto, che quegli
voleva confidare a lui solo.
Alle prime parole del nero cavaliere, il primogenito di Guglielmo
Embriaco fece un gesto di meraviglia; ma tosto si ricompose, in atto
di severo ascoltatore. Le ragioni dello sconosciuto dovevano essere
molto incalzanti, o molto ben disposto Nicolao ad accoglierle, perchè,
dopo alcuni istanti di colloquio, questi andò verso il fratello Ugo e gli
disse:
— Io penso che dobbiamo lasciare entrar primo in lizza costui.
— Ma lo conosci tu? — chiese Ugo, stupito della pronta
condiscendenza del fratello.
— Mi pare; — rispose quell'altro.
— Pare anche a me d'indovinarlo, — riprese Ugo. — E se io non
m'ingannassi...
— Dovreste ammettere, fratello mio, — interruppe messer Nicolao
con accento tra malinconico e severo, — o la prova dell'innocenza, o
la giustizia di Dio.
Ugo Embriaco non aggiunse parola.
— Ma forse v'ingannate, — continuò Nicolao. — Ed ora, messeri,
lasciate passare il cavaliere innominato. Io lo conosco e sto
mallevadore per lui.
— Grazie! — mormorò lo sconosciuto, chinando la fronte sul collo del
suo destriero, come se non gli paresse bastante la visiera dell'elmo a
nascondere la sua commozione.
Gli araldi cristiani diedero una seconda volta nelle trombe in segno di
sfida, e al loro squillo risposero tosto dall'altra parte le trombe dei
Saracini.
Bahr Ibn fu sollecito a ritornare nello steccato, con una nuova rotella
al braccio e una nuova lancia nel pugno.
Egli guatava frattanto quell'altro avversario che gli era opposto dal
campo cristiano.
— È nero dal capo alle piante come Azraele! — dicevano i suoi
cavalieri intorno a lui.
— Ben venga l'angelo della morte! — gridò lo Sciarif. — Egli mi avrà
liberato da un peso assai grave. Ma temo, — soggiunse, con un
accento tra minaccioso e triste, — che non sarà neppur lui il padrone
della mia vita. —
I maestri di campo si fecero innanzi per adempiere al loro uffizio e
stabilire le condizioni dello scontro, o, a dire più veramente, per farle
conoscere al nuovo venuto, poichè erano le stesse dello scontro
antecedente, e Bahr Ibn non aveva ad udirle più oltre.
Come ebbero finito, un gran silenzio si fece per tutto il campo.
L'ansietà si dipingeva in varie guise su tutti quei volti abbronzati, ma
tra i Cristiani più viva, più profonda, che non tra i Saracini. Questi
conoscevano già alla prova il loro campione, quegli altri non
sapevano neppure il nome di colui che era venuto così d'improvviso
a vendicar l'onta della loro prima sconfitta. Chi era costui? Non
poteva anche essere un temerario, che troppo presumesse di sè? E
non dovevano per avventura prepararsi ad un nuovo scorno, tanto
più probabile, in quanto che tutti conoscevano la somma valentia di
colui che era stato vinto dallo Sciarif e altro vantaggio non potevano
sperare che da un capriccio di fortuna?
A Caffaro non diè neppur l'animo di assistere al combattimento.
— È una perdita di tempo; — diceva egli a Ferrario di Castello. — E
ciò senza contare che questo cavaliere sconosciuto mi torna di mal
augurio per gli altri che la sorte chiamerà a succedergli. —
Finalmente, fu dato il segnale. I due campioni erano liberi di andarsi
contro l'un l'altro.
Stettero un tratto a guardarsi. Poi lo Sciarif volse gli occhi al palco su
cui stavano le donne. Diana era al suo posto, ed appariva più calma.
Zeid Ebn Assan stava ritto al suo fianco, e certo le avea recato nuove
di Arrigo.
— Per Allah! — disse il forte guerriero tra sè. — Questa volta io non
la farò piangere. Chiunque abbia a cadere di noi due, non si tratterà
più di vedere in pericolo il suo fidanzato. —
Diede, ciò detto, un'ultima occhiata al suo avversario, e lo vide
pronto a partire. Spianò la sua lancia, ne fermò il calcio tra l'òmero e
il petto, e lanciò il suo cavallo a carriera.
Il generoso animale sentì l'impulso delle ferree ginocchia, e, caldo
ancora del primo incontro, andò veloce come uno strale verso il
mezzo del campo.
Chi non sa come il cavallo partecipi alle nostre passioni, alle ire, ai
desiderii, agli impeti nostri? Il nobile amico dell'uomo si sente amato
e riama, dando la gagliardia dei suoi tendini, l'ardore della sua indole
al cavaliere, diventando come una moltiplicazione della forza di lui,
mettendo un'altra volontà, un'altra vita, a servizio della sua.
Così Antar, il cavallo prediletto di Bahr Ibn, volava feroce allo
scontro.
Anche l'avversario era ben provveduto. Ma il cavaliere riusciva nuovo
al cavallo, che riconosceva in lui un padrone, e non sentiva un
amico.
Però, all'urto delle due lancie, il cavallo bardato di nero inalberò, e il
cavaliere, perduto l'equilibrio, spinto da una forza irresistibile, fu
balzato di sella.
Che era egli avvenuto?
Lo Sciarif quella volta aveva mirato più basso di prima. Non voleva
che gli fosse sviato il colpo, come già gli era occorso col suo primo
avversario. A mezzo il cammino che doveva percorrere, si era
curvato quanto più poteva sull'arcione, badando a coprire colla
rotella il breve spazio che intercedeva tra il suo petto e il collo di
Antar. L'asta del cavaliere innominato urtò sull'elmetto, e scivolò,
stracciando la verde fascia dei discendenti del Profeta. Quella di Bahr
Ibn entrò fra lo scudo del nemico e l'arcione, trovando il giaco del
cavaliere, là dove finisce il costato. La maglia, colta in pieno dal ferro
di Bahr Ibn, non resistette, così violento fu l'urto. L'asta in quella
vece si ruppe, ma il tronco rimase nella ferita.
Mandò un gemito il disgraziato, e cadde riverso a terra. Lo Sciarif,
fornita la sua corsa fino alla estremità della lizza, tornò indietro a
briglia sciolta, balzò da cavallo colla rapidità della tigre, e, sguainata
la spada, volle dare il colpo di grazia, cercando colla punta
l'allacciatura dell'elmo.
— Ferma — gridarono i maestri di campo, accorrendo solleciti.
— Perchè? — gridò lo Sciarif. — Non è questo il mio dritto?
— Sì; — disse Mauro di Piazzalunga; — ma tu colpisci un morto. —
E mostrò a Bahr Ibn il petto squarciato del suo avversario. Il tronco
della lancia palpitava nella ferita, e il sangue gorgogliava nerastro
intorno alle anella spezzate della maglia d'acciaio.
Bahr Ibn si arrestò e rimise la spada nel fodero.
Intanto erano accorsi i valletti, e insieme con essi il vecchio Zeid, per
offrire l'opera sua, quantunque, a giudicarne dalla prima apparenza,
la vedesse inutile affatto.
Slacciarono l'elmo e tolsero la cervelliera al ferito. La morte gli stava
nel viso. Ma anche tra i lividori ond'era cosparso e le contrazioni
cagionate dallo spasimo atroce dell'ultim'ora, fu agevole a tutti di
riconoscerlo. Bahr Ibn diede in un grido di stupore e di raccapriccio.
— Gandolfo! — esclamò.
Indi, volgendosi al palco delle donne, soggiunse:
— Perla dell'Occidente, son io che ti vendico!
— Ah, l'avevo pure indovinato! — disse Ugo Embriaco, volgendosi al
fratello.
— Orbene? — replicò Nicolao. — Che cosa vi dicevo io? O la prova
dell'innocenza, o la giustizia di Dio. Passi la giustizia di Dio: —
aggiunse con una voce piena di tristezza, il primogenito degli
Embriaci: — e gli uomini si dispongono a perdonare. —
Ciò detto, senza che Ugo ardisse rispondere altro in quel momento
solenne, messer Nicolao si avvicinò al suo vecchio amico, la cui vista
cominciava ad offuscarsi, mentre le braccia annaspavano, come
cercando di aggrapparsi a qualche cosa che lo trattenesse un istante
sull'orlo della tomba.
— Povero Gandolfo! — mormorò Nicolao. — Potessi tu almeno
morire in pace colla tua coscienza!
— Ho tradito... — balbettava il morente, — ho tradito, sì... ma ho
pure, espiato!... Sciarif, rendi la fanciulla.... o morrai.... Quest'oggi
morrai.... — incalzò, facendo uno sforzo supremo, per compier la
frase, — quest'oggi, come muoio io.
— Pensa a te, bugiardo profeta! — gridò lo Sciarif, inasprito da
quella minaccia del moribondo. — Salva te stesso, se puoi.
— L'anima... l'anima vorrei salva... — rispose Gandolfo — E il
perdono dei miei... il perdono di madonna.... —
Voleva aggiungere Diana; ma il sangue incominciava a flottargli dalla
bocca e non gli consentiva altre parole.
Mauro di Piazzalunga si volse al palco delle donne, e ad alta voce
espresse il desiderio del morente.
— Madonna Diana, — gridò, — Gandolfo del Moro chiede il vostro
perdono. Concedetelo, e sia per lui l'impromessa del perdono di
Dio. —
La fanciulla degli Embriaci esitò un istante, ma più pel turbamento
ond'era stata colta da quella sequela di casi, che non per titubanza a
concedere. Indi, mormorato un sì, e temendo che la sua voce,
soffocata dalle lagrime, non potesse giungere al moribondo, slacciò
la fascia che le stringeva la vita e la gettò a Mauro di Piazzalunga.
Lo Sciarif guardava e taceva. Ma fremette, nel profondo del cuore, al
vedere quell'atto. Avrebbe cangiato volentieri di posto con Gandolfo
del Moro, per ottenere quel segno di perdono da lei.
— Madonna si raccomanda alle vostre preghiere lassù, e vi manda la
sua sciarpa: — disse Mauro di Piazzalunga, parlando amorevolmente
all'orecchio di Gandolfo. — I suoi fratelli e tutti i vostri concittadini vi
hanno perdonato del pari. —
Gandolfo fece uno sforzo per riaprir gli occhi e vedere il dono della
fanciulla. Ma non ne venne a capo, e allora si strinse la ciarpa alle
labbra.
— A lei... il pensiero; — mormorò; — l'anima a Dio... se vorrà
perdonarmi.
— Pregatelo, mio figlio; — egli è il Dio delle misericordie! — disse il
vescovo Maurizio, facendo il segno della croce sulla fronte a
Gandolfo.
Il disgraziato non rispose più verbo. Tentò bensì di aprire la bocca
per balbettare una preghiera. Ma un altro botto di sangue uscì dalle
fauci, e Gandolfo del Moro aveva cessato di vivere.
CAPITOLO XIX.
Che potrebbe intitolarsi il principio della fine.

A tutta quella vicenda di casi e di mestizie assisteva in disparte un


cavaliere, muto, immobile e solo, che si sarebbe potuto credere un
simulacro di guerriero, come quelli che decoravano le sale d'armi
delle antiche castella, se tratto tratto non lo si fosse veduto muovere
il capo, ora per guardare nel palco delle donne, ora per seguire degli
occhi le fasi della giostra.
Nessuno dei cavalieri cristiani si era avvicinato a lui per rivolgergli la
parola, nè egli aveva mostrato mai di volersi frammettere nei discorsi
degli altri. Pareva che niente lo commovesse, di quanto accadeva
sotto i suoi occhi. Alto della persona, poderoso di membra, tutto
chiuso nella sua armatura, ravvolto in un mantello bianco, che era
segnato sull'òmero da una croce vermiglia, lo si poteva riconoscere a
tutta prima per un cavaliere d'alto grido, ma senza altrimenti poterne
ripetere il nome. Infatti, egli era andato e rimaneva là, fin dal
principio della giostra, colla visiera calata, lasciando immaginare ai
più curiosi che si trattasse d'un voto.
In que' tempi, simiglianti stranezze non erano rare. Un cavaliere
giurava di rimanere per un certo numero d'anni coll'occhio destro
bendato, e non ardiva sciogliersi di per sè stesso dal voto, neanche
dopo aver perduto in guerra il sinistro.
Il cavaliere sconosciuto non si scosse neppure alla scena dolorosa
della morte di Gandolfo del Moro, nè quando il cadavere fu
trasportato fuori del campo. Le braccia incrociate sul petto, il mento
chino sulla gorgiera, dinotavano che il cavaliere se ne stava assorto
in una profonda meditazione, o che sapeva padroneggiarsi in tal
guisa, da non lasciare intendere ad altri qual senso facessero
sull'animo suo le cose che accadevano a pochi passi lontano.
La pugna per quel giorno poteva dirsi finita, giusta le condizioni
poste dallo Sciarif. E già i due maestri di campo erano per darsi
commiato e prender ora pel giorno seguente.
Ma il vincitore appariva poco desideroso di tornarsene in città. Era
profondamente crucciato; le ultime parole di Gandolfo del Moro gli
stavano ancora sull'anima.
Tutto ad un tratto scosse fieramente la testa, come uomo che abbia
presa una risoluzione subitanea, e si avanzò nel mezzo del campo.
— Cristiani, udite; — gridò egli allora. — Il vostro profeta di sciagure
mi ha pronosticato la morte per questo medesimo giorno. Se esco
dalla lizza, direte che lo Sciarif è stato colto dalla paura. E poi, se è
vero che la mia ultim'ora sia giunta, non sarà meglio il morir qui,
della morte del guerriero, che per via, o entro le mura di Tortosa, per
un malore improvviso e volgare? Rimarrò dunque, per altri due
scontri, se vi dà l'animo di tentare la prova, e vedrò subito qual fede
meritasse l'augurio. Son fresco ancora di forze; le mie membra non
hanno toccato una di quelle graffiature che pure si hanno così
facilmente da una mano di donna. A voi dunque, poichè siete
uomini; non rimandate il pericolo a domani; io son pronto. —
Le acerbe parole punsero i cavalieri cristiani, a cui bastava assai
meno, per uscire da quella inerzia apparente. Invero, nessuno di
que' baldi giovani si era attentato di proporre la continuazione della
giostra, perchè lo Sciarif aveva detto fin da principio di non volere
che due campioni al giorno. Ma poichè egli rompeva la sua legge,
balzarono tutti verso lo steccato, gridando di esser pronti del pari; e
Caffaro di Caschifellone tra i primi.
— Oramai, — diss'egli, — nessuno vorrà contendere il primo luogo
all'amico e al compagno di Arrigo da Carmandino.
— Io ve lo contendo, messere; — gridò Nicolao. — Se voi siete
l'amico di Arrigo, io sono il fratello di madonna Diana, per cui si
combatte quest'oggi. Neanche Ugo mio fratello potrebbe passarmi
innanzi, perchè, se egli è il primo capitano dell'armata, io sono (io,
m'intendete?) il primogenito degli Embriaci.
— È giusto! è giusto! — gridarono tutti. — Il primo luogo a messer
Nicolao! —
Al giovine signore di Caschifellone dispiaceva quel consenso
universale. Già due campioni erano stati abbattuti dal Saracino. Il
terzo, poi, non aveva di grande che il nome, e Caffaro temeva a
ragione di vedergli fare, per sua imperizia, la fine che avevano fatto i
primi due, uno per capriccio di fortuna e l'altro in espiazione de' suoi
falli. Comunque fosse, una terza sconfitta in quel giorno sarebbe
stata troppo dolorosa, e avrebbe nociuto grandemente al buon nome
dei cavalieri di Genova. Perciò doleva a Caffaro di vedere come tutti
s'inchinassero al volere di messer Nicolao, ed egli tentò ancora una
volta di smuoverlo.
— Sia pure come voi dite; — replicò. — Ma perchè non vorreste
concedermi in grazia ciò che sarebbe l'orgoglio di tutta la mia vita?
Pensate, messer Nicolao, che i capitani non debbono avventurarsi in
ogni maniera d'imprese, che il loro senno e il loro valore sono sacri
alla salvezza di tutti....
— Perchè dite voi ciò? — chiese una voce alle spalle di Caffaro.
Era la voce del cavaliere sconosciuto, che credeva finalmente
opportuno di rompere il silenzio.
— Sappiate, messere, — proseguì egli, — che i capitani debbono
saper comandare, ma altresì combattere all'uopo, come l'ultimo dei
loro uomini d'arme. —
Caffaro voleva rispondere. Ma gli parve di conoscere quella voce e
rimase perplesso.
— Del resto, — riprese lo sconosciuto, — messer Nicolao non entrerà
in lizza contro il Saracino. E di ciò spero sarete contento. Antiochia, il
mio cavallo! —
Le ultime parole erano rivolte ad un vecchio scudiero, che pareva le
aspettasse, poichè egli fu d'un balzo fuor della cerchia degli astanti,
e tornò poco dopo, conducendo un destriero fieramente bardato di
maglia e munito d'un ampio frontale d'acciaio.
I cavalieri, che erano pur dianzi così pronti a contendersi l'onore di
scendere in lizza, guardarono stupefatti quell'uomo, che si prendeva
il primo luogo senza pure domandarlo; indi si volsero a messer
Nicolao, e rimasero sbalorditi senz'altro, vedendo com'egli non
tentasse neanche di resistere.
— Chi sarà mai?
— Uno dei nostri non è.
— Son tutti a visiera alzata, i nostri campioni; e costui, nelle membra
e nella voce, non somiglia ad alcuno.
— E perchè mo' gli lasciano il campo libero?
— Certo, è un campione disceso dal cielo.
— L'arcangelo San Michele!
— O San Giorgio il valente.
— San Giorgio, di sicuro. Vedete come impugna la lancia! —
E il grido corse rapidamente tra le file. Quel cavaliere non era, non
poteva essere altri che il glorioso barone San Giorgio. Del resto, una
certa somiglianza c'era, tra lo sconosciuto e San Giorgio. Il forte
guerriero di Cappadocia non aveva corso anche lui la sua lancia, per
liberare una povera principessa dalle ugne del drago?
Era quello il tempo dei miracoli, non lo dimentichiamo. Pochi anni
addietro, Sant'Andrea era apparso tre volte ad un prete di Marsiglia,
per annunziargli che in una chiesa d'Antiochia si sarebbe rinvenuta la
santa lancia, quella appunto che aveva trafitto il costato di Gesù
Cristo in croce. E qualche giorno dopo l'invenzione della Santa
Lancia, uscendo i Crociati a battaglia, non avevano avuto il soccorso
di tre cavalieri vestiti di bianco, che il legato pontificio, uomo a cui si
poteva credere senz'altro, affermò essere San Giorgio, San Teodoro
e San Maurizio in persona? E in Gerusalemme, nella cappella del
Santo Sepolcro, non si ripeteva forse ogni anno il miracolo delle
lampade, che si accendevano senza mestieri d'aiuto?
Per altro, se la pia moltitudine dei Crociati credeva ai miracoli, non ci
avea fede Bahr Ibn. Egli era in questo un vero discendente di
Maometto, che di miracoli ne avea fatto uno abbastanza istruttivo;
quello, io vo' dire, di andare alla montagna, poichè la montagna non
volea muoversi per andare a lui.
Ora, come ebbe veduto entrare in lizza quel nuovo guerriero, lo
Sciarif non seppe trattenersi dal dire:
— È dunque mia sorte di combattere cogli sconosciuti? Il tuo nome,
se puoi confessarlo!
— Il mio nome! — esclamò il cavaliere misterioso. — Esso è scritto
sulla punta della mia spada. —
A quella fiera risposta Bahr Ibn diede in un ghigno sarcastico.
— Poco fortunate, le vostre spade, o cristiani! Oggi non hanno avuto
neppure il tempo di uscire dal fodero.
— Non t'inorgoglire per questo! La fortuna ti ha concesso il suo
primo sorriso. Il cielo ti ha dato di uccidere il secondo dei tuoi
avversarii, perchè.... così doveva accadere; — soggiunse con pietosa
reticenza lo sconosciuto. — Ma Iddio non è già sceso a patti
cogl'infedeli, ed io ti consiglio d'implorarne la misericordia nella tua
ultima ora.
— Non temo la morte; — gridò esacerbato lo Sciarif. — Ma non
foss'altro, per provarti che menti.... —
E senza finir la frase, voltò il cavallo per prender campo, e tornare a
briglia sciolta sull'avversario.
Il cavaliere sconosciuto rimase immobile al suo posto; ma appena
vide che Bahr Ibn, compiuto il suo tratto di cammino, si rimetteva
alla corsa contro di lui, diè di sproni nei fianchi al cavallo, e corse
colla lancia spianata, alla volta del nemico.
E qui va notato un fatto, che dimostra come lo sconosciuto facesse a
fidanza colla gagliardìa dei suoi muscoli d'acciaio. Scambio di
stringere il tronco della lancia tra il braccio e il costato, come portava
la consuetudine, prima che fosse inventata la resta da trattener
l'arma sulla corazza, egli ne piantò finalmente il calcio tra il petto e i
muscoli tesi dell'òmero, che erano così stretti al costato da formare il
più saldo degli ostacoli, guadagnando per tal modo la lunghezza d'un
cubito. Ora, perchè il colpo non gli andasse sviato al primo intoppo,
non occorreva soltanto che il petto fosse gagliardo, ma altresì che il
pugno avesse la tenacità inflessibile del bronzo.
E così era di fatti. I due focosi destrieri si toccavano appena, e già
l'asta dello sconosciuto coglieva Bahr Ibn sotto la gorgiera, mentre
l'antenna di quest'ultimo balenava senza far colpo davanti alla rotella
del suo avversario.
Non valse al generoso Antar di tentare uno dei suoi salti di fianco. La
lancia del cavaliere misterioso non era costretta a seguire una linea
immutabile. Il calcio faceva pernio in un punto solo, e il pugno
poderoso che la tenea salda, poteva aiutarla a seguire i movimenti
del nemico, mantenendone la punta sul petto di lui. Liberare il suo
signore non era dunque possibile; e Antar s'impennò, sbuffando,
sotto la spinta gagliarda. Lo Sciarif si strinse colle ginocchia ai fianchi
del destriere; lasciò cadere la lancia e le redini; cercò la sua mazza
all'arcione, ma non ne venne a capo, respinto com'era da quella
terribile antenna. Provò allora ad arrovesciarsi sulla groppa per
scivolargli da un lato, come i cavalieri della sua nazione, quando si
piegano col petto in fuori per raccogliere un anello, od altro premio
della corsa, che sia posato a terra, mentre il cavallo prosegue la via.
Ma l'asta del nemico incalzava; il cavallo era impennato; e lo Sciarif
cadde miseramente d'arcione.
Se la gorgiera di Bahr Ibn non fosse stata di buona tempra, quel
colpo di lancia lo avrebbe certamente finito.
Un grido di giubilo si levò allora nel campo crocesegnato.
Finalmente, il cielo veniva in soccorso dei suoi.

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