Handbook of Critical and Intensive Care Medicine 4th Edition Joseph Varon Download PDF
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The sacred power in your name using your name for personal
empowerment and healing Second Edition Ted Andrews
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Insight Guides Iceland 8th Edition Insight Guides
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Handbook of Critical
and Intensive Care
Medicine
Joseph Varon
Fourth Edition
123
Handbook of Critical and
Intensive Care Medicine
Joseph Varon
Handbook of Critical
and Intensive Care
Medicine
Fourth Edition
Joseph Varon
United Memorial Medical Center/United General
United Memorial Medical Center and United General
Hospital Chief of Staff and Chief of Critical Care Services
Houston, TX
USA
This year more than ever has been challenging for healthcare
providers. The COVID-19 pandemic has shown us that criti-
cal care is, by far, one of the most important specialties. So,
why write another book on the management of critically ill
patients? When I wrote the first edition of this book, over
25 years ago, I had realized the importance of a small pocket
book that would be useful for those caring for critically ill
patients. Over the past six decades we have seen an enormous
growth in the number of intensive care units (ICU) across the
world. Indeed, it is estimated that a large proportion of
healthcare expenses are devoted to patients in these special-
ized units. Medical students, residents, fellows, attending phy-
sicians, critical care nurses, pharmacists, respiratory therapists,
and other healthcare providers (irrespective of their ultimate
field of practice) will spend several months or years of their
professional lives taking care of critically ill or severely
injured patients. These clinicians must have special training,
experience, and competence in managing complex problems
in their patients. Moreover, these clinicians must interpret
data obtained by many kinds of monitoring devices, and they
must integrate this information with their knowledge of the
pathophysiology of disease. Even more important is the fact
that anyone working in an ICU or with a critically ill patient
must approach patients with a multidisciplinary team. The
phrase “there is no I in TEAM” comes to mind.
This fourth edition was written for every practitioner
engaged in Critical Care Medicine across the world. I have
attempted to present basic and generally accepted clinical
information, my own personal experience in the field, facts
viii Preface
Phenytoin����������������������������������������������������������������������� 623
Salicylates ��������������������������������������������������������������������� 624
Sedatives/Hypnotics����������������������������������������������������� 627
Theophylline����������������������������������������������������������������� 629
Crystal Meth����������������������������������������������������������������� 631
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 631
17 Trauma����������������������������������������������������������������������������� 635
Multisystem Trauma����������������������������������������������������� 635
Head Trauma����������������������������������������������������������������� 643
Crush Injury ����������������������������������������������������������������� 649
Chest Trauma ��������������������������������������������������������������� 650
Abdominal Trauma������������������������������������������������������� 653
Multiple Fractures ������������������������������������������������������� 656
Spinal Cord Injury ������������������������������������������������������� 659
Useful Facts and Formulas ����������������������������������������� 662
18 Allergic and Immunologic Emergencies��������������������� 671
Anaphylaxis������������������������������������������������������������������� 671
Stevens–Johnson Syndrome (Erythema
Multiforme)������������������������������������������������������������������� 676
Angioneurotic Laryngeal Edema������������������������������� 679
19 Pharmacologic Agents Commonly Used
in the ICU����������������������������������������������������������������������� 681
20 Common Laboratory Values in the ICU��������������������� 697
Index����������������������������������������������������������������������������������������� 709
About the Author
What Is an ICU?
Teamwork
Care of the critically ill patient has evolved into a discipline
that requires specialized training and skills. The physician in
the ICU depends on nursing for accurate charting and assess-
ment of the patients during the times when he or she is not at
the bedside and for the provision of the full spectrum of nurs-
ing care, including psychological and social support and the
administration of ordered therapies.
Complex mechanical ventilation devices need appropriate
monitoring and adjustment. This expertise and other func-
tions are provided by a professional team of respiratory
therapy practitioners. The wide spectrum of the pharmaco-
peia used in the ICU is greatly enhanced by the assistance of
our colleagues in pharmacy. Many institutions find it useful to
have pharmacists with advanced training participate in
rounding to help practitioners in the appropriate pharmaco-
logic management of the critically ill. Additionally, techni-
cians with experience in monitoring equipment may help in
obtaining physiologic data and maintaining the associated
equipment. Without these additional healthcare profession-
als, optimal ICU management would not be possible.
As many ICU patients remain in these units for prolonged
periods of time, additional healthcare providers, such as the
nutritional support team and physical/occupational therapy,
remain important components of the management of these
patients.
4 Chapter 1. Approach to the Intensive Care Unit (ICU)
System-Oriented Rounds
In the ICU accurate transmission of clinical information is
required. It is important to be compulsive and follow every
single detail. The mode of presentation during ICU rounds
may vary based on institutional tradition. Nevertheless,
because of multiple medical problems, systematic gathering
and presentation of data are needed for proper management
of these patients. We prefer presenting and writing notes in a
“head-to-toe” format (see Table 1.1).
The ICU progress note is system oriented, which differs
from the problem-oriented approach commonly utilized on
the general medicine–surgery wards. The assessment and plan
are formulated for each of the different organ systems as aids
to organization, but like in the non-ICU chart, each progress
note should contain a “problem list” that is addressed daily.
This problem list allows the healthcare provider to keep track
of multiple problems simultaneously and enables a physician
unfamiliar with a given case to efficiently understand its com-
plexities if the need arises.
The art of presenting cases during rounds is perfected at
the bedside over many years, but the following abbreviated
guide may get the new member of the ICU team off to a good
start. A “how-to” for examining an ICU patient and a stylized
ICU progress note guide are also presented. Remember that
for each system reviewed, a full review of data, assessment,
and management plan should be provided. Using this simple
technique avoids important data to be skipped or forgotten.
6 Chapter 1. Approach to the Intensive Care Unit (ICU)
10. Nutrition:
TPN, enteral feedings, rate, caloric intake, and grams of
protein
11. Endocrine:
Do you need to check TFTs or cortisol? Give total insulin
needs per hour and 24 h
12. Psychosocial:
Is the patient depressed or suicidal? Is the family aware of
his or her present condition?
13. Others:
Check the endotracheal tube position (from lips or nostrils
in centimeters) and check CXR position. Check all lines and
transducers. Note position of the catheter and skin insertion
sites. Skin examination for pressure ulcers, rash, and any
other changes should be documented
All medications and drips must be known. All drips must be
renewed before or during rounds
ABG arterial blood gas, BP blood pressure, BT bleeding time, CBC
complete blood count, CXR chest X-ray, CVP central venous pres-
sure, DIC disseminated intravascular coagulation, ECG electrocar-
diogram, PT prothrombin time, PTT partial thromboplastin time,
TFT thyroid function tests, TPN total parenteral nutrition, TT throm-
bin time, WBC white blood cell count
Identification
System Review
Neurologic
• Mental status: Is the patient awake? If so, can you perform
a mental status examination? If the patient is comatose, is
he or she spontaneously breathing?
• What is the Glasgow Coma Scale score? Does the patient
have a cough or gag reflex?
• If the patient is sedated, what is the Ramsay score, or what
is the score or any other scales (i.e., RASS, Ramsay) used
at the institution for patients who are sedated?
• If pertinent (in patients with major neurological abnor-
malities or whose major disease process involves the cen-
tral nervous system), a detailed neurological exam should
be performed.
• What are the results of any neurological evaluation in the
past 24 h, such as a lumbar puncture or CT scan?
Cardiovascular
• Symptoms and physical findings: It is important to specifi-
cally inquire for symptoms of dyspnea, chest pain, or dis-
comfort, among others. The physical examination should
be focused on the cardiac rhythm, presence of congestive
heart failure, pulmonary hypertension, pericardial effu-
sion, and valvulopathies.
• Electrocardiogram (ECG): We recommend that a diagnos-
tic ECG be considered in every ICU patient on a frequent
basis. Many ICU patients cannot communicate chest pain
or other cardiac symptomatologies, so an ECG may be the
System-Oriented Rounds 9
Respiratory
• If the patient is on mechanical ventilation, the current
ventilator settings need to be charted, including the venti-
latory mode, tidal volume, preset respiratory rate and
patient’s own respiratory rate, amount of oxygen being
provided (FiO2), and whether or not the patient is receiv-
ing positive end-expiratory pressure (PEEP) and/or pres-
sure support (PS) and their levels. When pertinent, peak
flow settings and inspiration–expiration (I:E) ratio should
be noted. Mechanically ventilated patients should have a
daily measurement of the static and dynamic compliance,
minute volume, and other parameters (see Chaps. 2, “The
Basics of Critical Care,” and 13, “Pulmonary Disorders”).
If weaning parameters were performed, they need to be
addressed.
• The most recent arterial blood gases (ABGs) should be
compared with previous measurements. Calculation of the
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agli otto rioni della città. Tra queste compagne urbane si dividevano
le imposte, le spese di guerra, gli apprestamenti delle galere. Donde
avveniva che pel numero delle compagne si dividessero altresì le
schiere dell'esercito e le galere dell'armata, dando ciascheduna
compagna il suo rettore alla nave, o alla compagna di soldati, sotto il
comando di un console, o di altro capitano, scelto dal popolo tra gli
uomini consolari.
E questo, che ho detto così di passata, vi chiarirà, lettori umanissimi,
quell'altra faccenda del numero di otto galere che giungevano di
rinforzo nelle acque di Sorìa, sotto il comando di Pagano della Volta,
uno dei nobili genovesi, e di Mauro di Piazza Lunga, uno dei
popolari, ambedue scaduti in quell'anno dalla prima magistratura
cittadina.
Caffaro di Caschifellone si confortò un tratto nelle braccia dello zio
Pagano. E dell'arrivo di quelle otto galere si confortarono tutti,
sperando di poter condurre più facilmente a buon fine l'impresa.
Infatti, c'era mestieri di rinforzo. Mai, dopo la espugnazione di
Cesarea, i Crociati avevano tanto sudato attorno ad una cerchia di
mura. Ben presto ne seppero la ragione. L'Emiro di Tortosa non era
solo a difendere la città. Fin dai primi giorni dell'assedio, aveva
compagno uno dei più valorosi campioni dell'Islam. Il lettore lo ha
già indovinato; era Bahr Ibn, che noi avevamo lasciato presso Teli
Asterè, a quattro giornate di marcia dalla terra assediata.
Arrigo da Carmandino era lungi dal sospettare che tesoro fosse
caduto in mano al nuovo difensore di Tortosa. Per lui, come per
Caffaro, la povera Diana era sempre in balìa di Abu Wefa, il terribile
capo degli Assassini, del quale s'incominciava appena allora ad avere
nel campo dei Crociati qualche più certa notizia, ma senza sapere il
vero luogo in cui fosse andato a piantare le sue tende.
Non c'era dunque da far nulla, nè da tentare, per la salvezza della
infelice Diana. Questo era il pensiero di Caffaro, il solo dei due amici,
che avesse ancora la mente così sana per accogliere un concetto e
meditarlo. Quanto ad Arrigo, non c'era affè da sperarne un consiglio.
Il poveretto avea quasi perduto il senno; il suo spirito annebbiato
non vedeva più che una cosa, la possibilità di un miracolo. Ma
certamente non lo sperava neanche, poichè l'uso ch'egli faceva della
vita, indicando il disprezzo in cui l'aveva ogni giorno di più, mostrava
apertamente com'egli cercasse la morte, quasi per trovarci un
termine alle sue cure affannose.
Combatteva da disperato, guidava tutte le fazioni più arrisicate. Non
c'era sortita di assediati, che non s'incontrasse, per sua disgrazia, in
quell'audace guerriero, davanti al quale indietreggiava la morte.
La fama del suo voto si era sparsa nel campo, e di là era corsa fino a
Gerusalemme, dove spesso andavano messaggieri dell'esercito. E già
parecchi degli Ospitalieri di San Giovanni erano partiti dalla città
santa, per andare a vedere le prodezze di lui e a salutare quella
futura gloria dell'Ordine.
Continuatori dell'opera pietosa degli ospizii ai pellegrini (ospizii che
avevano fondato in Gerusalemme i mercatanti d'Amalfi), gli
Ospitalieri di San Giovanni erano allora una congregazione tra
monastica e militare, che da Goffredo Buglione aveva avuto lode e
privilegi, e da Baldovino ogni maniera di favori, come quella che
prometteva di riuscire un valido aiuto al regno crocesegnato. Il loro
istitutore, Gerardo di Tonco, era un gentiluomo piemontese, andato
in Terrasanta fin dal 1074. La fondazione degli Amalfitani aveva
trovato in lui il più zelante e il più divoto dei suoi cultori. Durante
l'assedio di Gerusalemme, il buon Gerardo era stato chiuso in
prigione dai Saracini, e l'entrata dei Cristiani lo avea liberato. I suoi
Giovanniti erano monaci, infermieri e soldati, e dal loro ordine, che
fu il primo di tal sorte, doveva staccarsi pochi anni di poi un altro
italiano, Ugo de' Pagani, per fondar l'Ordine dei cavalieri del Tempio.
Nei campo cristiano, Arrigo era già chiamato il Giovannita. Egli
stesso, in un impeto di quella disperazione terrena che fa cercar
rifugio nel pensiero della divinità, comunque la s'intenda, e
quantunque troppo spesso ci apparisca non curante di noi, aveva già
cinte sull'armatura le insegne dell'Ordine, che consistevano in un
mantello di lana bigia, e in una croce biforcata d'argento.
In Tortosa il nuovo Giovannita era temuto per quel suo meraviglioso
ardimento, che, facendogli disprezzare il pericolo, rendeva gli assalti
suoi così dannosi agli assediati. Si diceva da tutti i Saraceni che se
nell'esercito cristiano si fossero trovati cento altri come lui, Tortosa
non avrebbe potuto resistere un giorno, con tutto il valore e la rara
prudenza di cui faceva prova Bahr Ibn.
Ben presto anche tra i Saracini fu risaputo il nome di quel fiero
Crociato. Chi li aveva ragguagliati in tal guisa?
Ricordate che non lunge di là, vigile scolta contro Mussulmani e
Cristiani, aveva piantato il suo vessillo un altr'Ordine, assai meno
religioso, ma fortemente disciplinato, quello degli Assassini. Tripoli,
ancora in potestà dei Mussulmani, distava appena quaranta miglia da
Tortosa, e alle spalle di Tripoli, nel castello di Massiad, vigilava Abu
Wefa, come un avoltoio sul ciglione della rupe.
Insieme col Gran Priore stava un altro personaggio di nostra
conoscenza, giunto a lui per una di quelle malaugurate fortune, che
arridono spesso ai malvagi e li attraggono l'uno all'altro per mezzo a
difficoltà e pericoli tali, che condurrebbero a mal punto una schiera
di onest'uomini. Il Gran Priore si era affrettato ad accoglierlo tra' suoi
dais, o maestri iniziati, facendogli saltare d'un tratto il grado inferiore
dei rèfilis, o compagni, ai quali non era svelato tutto l'arcano della
sètta. Che bisogno c'era egli di aspettare altre prove da Gandolfo del
Moro, che aveva mostrato di lancio come fosse sottile l'ingegno e
sicura la sua fede nel male?
Gli emissarii di costoro correvano assiduamente per ogni lato. Si
fingevano Ebrei, Cristiani, e ogni altra cosa che loro mettesse conto
di parere. Arditi e destri, si ficcavano qua e là, curiosando,
ascoltando e tremando, giusta i fini reconditi della sètta, e non era
città del regno crocesegnato, o terra di Saracini, dove Abu Wefa non
avesse mandato suoi esploratori.
Un giorno nella tenda di Arrigo si trovò una pergamena
accartocciata. In essa erano scritte queste parole:
«Che il tuo amico Bahr Ibn sia in Tortosa, lo saprai. Ma una cosa non
sai: che egli ha rapito la tua fidanzata e la tiene. Egli sa che tu sei
votato ali' Ordine di San Giovanni e pensa che un gentil cavaliere
come tu sei, terrà fede al suo voto. Diana sarà sua, o per amore, o
per forza.»
A quella lettura Arrigo diede in un grido di stupore, che si mutò ben
presto in urlo di rabbia. Triste combinazione di eventi! Egli sapeva
che la sua povera Diana non era in balìa di Abu Wefa, e in pari
tempo che Bahr Ibn lo aveva tradito.
Tradito! Ma come? Il pensiero di Arrigo corse anche una volta a
Gandolfo, a cui troppo generosamente Caffaro aveva perdonato la
vita.
Ma chi dava l'annunzio del tradimento di Bahr Ibn? Ed anche qui il
pensiero correva a Gandolfo, sebbene quel fatto paresse in
contraddizione coll'altro. Como mai Gandolfo del Moro potea dare
avviso al suo rivale della sorte toccata a Diana, se era egli stesso che
aveva ordito la trama per togliere quella donna a lui?
Caffaro, che era il più calmo dei due, si provò a conciliare le due
cose, e pensò che quel tristo di messer Gandolfo, dopo averla fatta
ad Arrigo, si fosse pentito, e non volesse lasciarne godere il frutto al
Saracino.
Il signore di Caschifellone non si apponeva che a mezzo. E difatti, il
nostro amico non poteva argomentare da sè, come Bahr Ibn,
seguendo una buona ispirazione, fosse andato sollecito sull'orma di
Abu Wefa. Se questo avesse saputo, il resto gli sarebbe apparso
chiaro come la luce del giorno. Perchè, quanto a indovinare le
conseguenze di un incontro di Bahr Ibn colla bella figliuola di
Guglielmo Embriaco, nessuno lo avrebbe fatto più agevolmente di
Caffaro. Egli stesso, così leale amico ed onesto cavaliere, aveva forse
potuto custodire il suo cuore contro le grazie innocenti, eppure tanto
pericolose, di madonna Diana?
Arrigo, intanto, che non vedeva più lume, avrebbe senz'altro
ordinato di dar la scalata alle mura, e insegnata la via coll'esempio.
Ma poichè non tutti gli assedianti partecipavano al suo furore, e
l'ardimento più efficace è quello che non si scompagna dalla
prudenza, vinse il parere degli altri capitani, i quali fecero intendere
al nostro innamorato non essere ancora il tempo di dare l'assalto,
tanto più che le torri e le altre macchine di guerra, in cui erano così
valenti i figli di Genova, non erano ancora condotte a termine, e le
frequenti sortite degli assediati facevano andar lenti i lavori dei
maestri d'operare.
Il povero Arrigo dovette ristarsi e divorare la sua rabbia impossente.
Ma intanto il suo amico Caffaro si preparava a servirlo in altra guisa.
Un trombettiere andò la mattina seguente fin sotto le mura di
Tortosa, diede i tre squilli, e, veduti i custodi che s'affacciavano alla
merlata, gridò:
— Il mio signore Caffaro di Caschifellone, uno dei cavalieri
dell'esercito genovese in Sorìa, chiede al vostro capitano, il nobile
Sciarif Bahr Ibn, un colloquio entro le mura di Tortosa, o in altro
luogo che più gli torni gradito. —
La risposta si fece aspettare a lungo. Finalmente giunse alla merlata
un araldo, e disse:
— Ben venga il signore di Caschifellone; lo Sciarif è disposto a
riceverlo. —
Caffaro salì prontamente a cavallo e andò soletto e fidente verso la
saracinesca. Colà uno dei custodi slacciò la fascia del suo turbante e
bendò con essa gli occhi dell'inviato, perchè egli non avesse modo
ad esplorare gli accessi delle mura; indi il fedele e valoroso amico di
Arrigo da Carmandino fu introdotto in città.
Lo Sciarif era in una sala terrena della ròcca, che sorgeva nel mezzo
della città, e gli facevano corona parecchi dei suoi uffiziali. A mala
pena vide entrar Caffaro, li congedò d'un cenno, e pochi istanti dopo
era solo con lui.
Un'aria di cupa mestizia regnava sul volto dello Sciarif, indicando
l'interno struggimento d'un pensiero molesto. Gli traluceva dagli
occhi quella fiamma truce, che tradisce gl'incendii profondi del cuore
e annunzia le morti precoci. Le labbra rigide non sapevano più
atteggiarsi al sorriso. E tuttavia, Bahr Ibn salutò cortesemente il
crociato, invitandolo a sedergli daccanto.
— Sii il benvenuto; — gli disse; — che cosa posso io fare per te?
— Nulla per me; — rispose Caffaro; — tutto pel tuo amico e fratello,
per Arrigo da Carmandino. —
Il viso di Bahr Ibn si rabbruscò due cotanti di più, a quel cenno così
repentino di Caffaro; che entrava, come si vede, ex-abrupto
nell'argomento della sua visita.
— Non lo ami più, forse? — dimandò Caffaro, che aveva notato
quell'atto di ripugnanza. — Lo aver combattuto l'un contro l'altro da
valorosi, l'essere vissuti così lungamente insieme, tu salvatore per lui
ed egli ospite tuo, non sono dunque più nulla?
— Erano; — rispose Bahr Ibn, sospirando; — ora non più. La catena
dell'amicizia è spezzata; le tenebre regnano tra noi due. Quando la
luna passa sul disco del sole, anche la luce dell'astro maggiore si
spegne, e il freddo invade le ossa. —
Caffaro chinò la testa senza far motto.
— Diana è in tuo potere? — diss'egli, dopo un momento di pausa.
— C'è; — rispose asciuttamente Bahr Ibn.
— E non pensi di lasciarla tornar libera ai suoi?
— L'amo; — replicò lo Sciarif, abbassando le ciglia.
— Che essa è la fidanzata di Arrigo?
— L'amo. Non m'intendi? L'amo. Ti parrà forse strano....
— No; — rispose Caffaro. — L'ho amata anch'io, ma ho saputo
comandare a me stesso.
— Non l'hai amata; son io che te lo dico; — gridò lo Sciarif con
accento vibrato. — Se tu l'avessi amata, l'ameresti ancora, l'ameresti
fino alla morte. O mi hai mentito, — soggiunse notando l'aria
abbattuta di Caffaro, — o l'ami sempre anche tu. Vedi? L'ho
indovinato. Anche su te qualche spirito maligno ha gettato un
incantesimo, come su me lo ha gittato Abu Wefa? Triste cosa,
cristiano, amar chi non t'ama, e amare come amo io! Ma comunque
sia, io non vo' separarmi da lei. La perla d'Occidente mi sarà fatale,
lo sento; e tuttavia non la darei per la corona d'Egitto, non pel trono
di Arun el Rascid, non per quello di Suleiman, il re che comandava
agli spiriti e che ebbe nel suo Arème le più leggiadre fanciulle del
mondo. Ella morrà, mi ha detto; ed io mi ucciderò sul suo cadavere.
Le ho offerto, sai, le ho offerto di inchinarmi al Dio dei suoi padri, io,
io discendente del Profeta, e di esser dannato in eterno. Vedi tu se io
l'amo, se posso ascoltare le profferte che vieni a farmi, in nome tuo
o di Arrigo, non monta.
— In nome di Arrigo, io te l'ho detto; — rispose Caffaro, vedendo
oramai che di riavere la donna per le vie dell'amicizia non rimaneva
speranza. — Se fosse in nome mio, ben altra proposta farei.
— E quale?
— Di domandarti madonna Diana in campo chiuso, con lancia e
spada, all'ultimo sangue. —
A quelle parole del crociato, lo Sciarif diede un balzo e sbuffò come il
destriero generoso al primo squillo della tromba di guerra.
— Sarebbe un giuoco pericoloso; — diss'egli, con accento pieno di
minaccia. — E perchè non me l'offre Arrigo?
— Arrigo non ci ha pensato; — rispose Caffaro. — Egli non sapeva
mica, non poteva prevedere che tu avresti fatto così poca stima della
amicizia che era tra voi. Del resto, — soggiunse, col fermo
proponimento di pungerlo, — Arrigo da Carmandino ha combattuto
già una volta con te, e non è stato egli il perdente.
— La sorte è cieca; — gridò lo Sciarif. — Potrebbe esser vinto
quest'altra.
— In Occidente, — notò Caffaro, — una giostra cosiffatta non è
consentita dagli usi. Quando due cavalieri si sono affrontati in campo
chiuso ed è stato sparso il sangue di uno tra loro, essi diventano
fratelli, son sacri l'uno per l'altro; salvo che....
— Salvo che.... — riprese Bahr Ibn. — Prosegui!
— Salvo che uno di loro voglia portare il carico della offesa alle
consuetudini, commettendo un atto sleale. E qui forse sarebbe il
caso... almeno, davanti alle leggi dell'amicizia. Non sei tu il rapitore
della sua donna?
— Non l'ho rapita a lui; — proruppe Bahr Ibn; — nè ad altro dei suoi
che non sapesse difenderla. A un ladro l'ho tolta. Se io non fossi
stato, ella sarebbe ora in balìa di Abu Wefa, di un padrone e di un
amante assai meno riguardoso di me. —
Caffaro sapeva oramai tutto quello che gli premeva sapere.
— Dunque, — diss'egli, — se verremo a ridomandartela colle armi?...
— Il ferro della mia lancia ricaccerà la domanda in gola a chi sarà
tanto ardito da tentare la prova.
— E se soccombi? Perchè, tu l'hai detto, o Sciarif, la fortuna è cieca.
— Non ho che una parola. Chi mi vince, l'avrà.
— Altri dunque, dopo Arrigo, potrà misurarsi con te e correre la sua
lancia?
— E dopo e prima di lui, non monta; — rispose Bahr Ibn,
infiammandosi. — Venga pure tutto Occidente contro di me, non lo
temo.
— E sia; — disse Caffaro. — Ci consenti dunque di mandarti il nostro
cartello di sfida?
— No, son io che vi sfido; — tuonò lo Sciarif; — ad Antiochia, e
dovunque, son sempre stato io il primo. Là da mezzodì, verso
Medina, a due tratti d'arco fuor delle mura, è un piano che dicono
del Sicomòro. Giuriamo una tregua di quattro giorni, di sei, di otto;
insomma, di tanti giorni quanti saranno i campioni d'Occidente, a cui
giovi di misurarsi con me. Al piano del Sicomòro andrò con cinquanta
dei miei cavalieri; veniteci con altrettanti, e farò di rimandarvi pentiti.
— Bandisci la giostra e terremo l'invito; — disse Caffaro,
infiammandosi alla sua volta. — Ma un giorno ed un scontro
basteranno.
— Ti è lecito di sperarlo; — ribattè lo Sciarif con accento sarcastico.
— Io vedrò alla prova il novello cavaliere di San Giovanni; vedrò se
un uomo, il quale ha rinunziato alle gioie dell'amore, potrà vincerne
un altro che per la prima volta le intende.
— Tu puoi deridere un voto, strappato ad Arrigo di Carmandino dal
più giusto dolore. Ma bada, o Sciarif; ci sarà sempre dopo di lui chi
non ha rinunziato a nessuna tra le dolci impromesse della vita. Tutto
il fiore dei cavalieri di Genova soccomberà, se fia mestieri, per
liberare madonna Diana.
— La perla dell'Occidente! — esclamò Bahr Ibn, passando
improvvisamente dal furore alla tenerezza. — Così la chiamava Abu
Wefa, quando mi gittò l'incantesimo, che ora mi brucia le carni.
— E sia questo il suo nome; — conchiuse Caffaro di Caschifellone. —
La perla d'Occidente ha da tornare al suo lido. Ho la tua parola, o
Sciarif?
— Pel sangue di Fatima, lo giuro. Siate contenti voi di scendere in
lizza, come io sono desideroso di mostrare a quella donna che io
valgo da solo tutti i suoi prodi campioni. —
Caffaro di Caschifellone se ne uscì da Tortosa assai più tranquillo di
quando c'era entrato. Infatti, il nostro amico sapeva due cose: il
rispetto di cui madonna Diana era circondata nella sua stessa
prigionia, e la possibilità di riaverla.
Di quest'ultima cosa non era a dubitarsi. Arrigo era uno dei primi
giostratori della Cristianità; poi, avrebbe dovuto combattere contro
un uomo che egli aveva già vinto in altra occasione, e senza l'alta
lusinga del premio. Infine, dopo Arrigo non c'erano tutti i migliori di
Genova? Non c'era Ugo Embriaco? Non c'era lui, Caffaro di
Caschifellone? Non c'era Pagano della Volta, Ingo Mallone, Ferrario di
Castello, e un centinaio d'altri, schermidori valenti e pronti ad ogni
sbaraglio?
Con questo pensiero in mente, il nostro Caffaro giunse al campo
latino. Tosto gli furono intorno tutti i giovani cavalieri dell'esercito,
per saper da lui le novelle. Ma il giovane, che preludiava così
facilmente a tutte le onorevoli ambascerie di cui fu ricca la sua vita
pubblica, volle anzi tutto recarsi a conferire coi capi; tra i quali, come
vi sarà facile argomentare, avea luogo il Carmandino.
Arrigo fremette di sdegno, udendo del tradimento di Bahr Ibn, chè
ben altro si sarebbe aspettato da lui; ma, data la sua parte alla
rabbia, ringraziò il cielo che Diana non avesse corso pericoli
maggiori. Lo Sciarif era, dopo tutto, uno strumento della
Provvidenza. Arrigo non aveva forse votato la sua persona al servizio
di Cristo, perchè Diana uscisse salva dalle mani degli infedeli? E nella
fortunata impresa di Bahr Ibn contro il capo degli Assassini non era a
riconoscersi che il voto di Arrigo era stato accolto benignamente da
Dio?
Avrebbe voluto accettar subito la giostra. Ma, oltre che era stato
risoluto tra Caffaro e Bahr Ibn che questi avrebbe fatto il primo
passo, i comandanti dell'armata pensarono che fosse utile maturare
il consiglio. E si recarono per ciò sulle galere, con cui erano venuti
pur dianzi Pagano della Volta e Mauro di Piazzalunga. Per conferire,
dicevano essi, in numero più ristretto di ottimati. Ma Arrigo non
intendeva nulla di ciò, e Caffaro nemmeno.
Del resto, erano essi i più giovani, e dovevano rassegnarsi a quel
dirizzone dei vecchi, cui pareva il mobile castello di poppa d'una
galera luogo acconcio a più saldi consigli, che non fosse la tenda
capitana, sotto le mura della assediata Tortosa.
CAPITOLO XVIII.
Dove si vede che la posta troppo alta confonde
il giuocatore.