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微侃医林 165:抢救肾脏 III—时间就是肾脏

(2024-09-29 15:09:08) 下一个

病人,男、近70岁。过去史高血压和重症肌无力,没有其它疾病。因为肺炎/败血症收入院。气管插管,上人工呼吸机。自然上抗菌素。入院时还有急性肾功不全,肌酐平时正常 90 mmol/L 左右,入院时是180。

我接手的时候,病人已经住院2个星期。已经拔管,正在恢复。唯一的问题是急性肾功不全。肌酐从入院时候的180,在我接手前两天,升到430。 那天病人开始透析。肾脏科医生写道: 病人肌酐升高,血钾升高,因此需要透析。

这里的住院病人透析,我认为80 %以上都不需要。因此我特别注意这种病人。这个病人我有几个问题:
1这个病人有没有透析指征?
肌酐不是透析的指征。液体滞留,高血钾,酸中毒,尿毒症,内科治疗无效,才是透析指征。这个病人没有液体滞留,高血钾,酸中毒,尿毒症。血钾4.8正常范围,不是高血钾。完全没有透析指征。
2 病人为什么急性肾功不全? 为什么到了医院,肾功越来越差?
病人入院时急性肾功不全,原因很明显。 败血症低血压导致肾脏灌流减少。典型的肾前肾功不良。
入院后为什么肾功继续下降?病人住院后6天就拔管,可以说肺炎败血症在改善。但是肾功继续下降,拔管后6天,开始透析。我知道这里的习惯或者弊病,败血症病人,输液往往不够。 查了一下,病人入院13天,摄入液体是 26000 ml 左右,尿液是20000 ml 左右。 这么算,总液体是正平衡6000 ml。但是出汗he1呼吸失去的水分(insensible loss), 至少是5000 ml。 这个病人入院13天,液体是0 平衡。对于正常人来说,0 平衡就是目标。 但是对于败血症来说,病人应该是液体正平衡,入大于出。这个病人入院后肾功继续下降,原因很简单,输液量不够。

治疗也很简单,输液。 如果透析,是加剧病人脱水,使肾功继续下降,最后被摧毁,终生透析,终生为肾脏科医生贡献美元。以自己早死作为贡献的代价。

接手时是星期一。上午来不及仔细查资料,分析资料,下午才搞出头绪。在逐日志上写下这些分析。最后说,即使病人要透析,也不要透析出太多液体。写完逐日志,再去和病人谈。和病人和他太太分析了前因后果。 最后说: 我想作的事,就是要尽量保护他的肾脏,让他免于终生透析。病人和他太太说:他们也是这样想。

这种病人和家属,是我最好的战友。 他们要是不关心,透还是不透都听肾脏科医生,或者不透析还不放心。 这样的病人,我没法抢救他们的肾脏。

星期二一上班,发现病人又被拖去透析了。 大概读了我的逐日志。 这次透析只透了300 ml.
星期三没有透析。我想,肾脏科医生是不是读了我的逐日志,不透析病人了?
星期四,病人又被拖去透析了。 这一次,透了3000ml 液体出来。

我尽量不直接干涉肾脏科医生的透析,因为医院坚定地站在他们一边。他们一告状,医院就给我警告。这一次我终于问肾脏科医生:这个病人没有透析指征,你为什么要透析。这个肾脏科医生是我上次讲过的医生,是几个肾脏科医生里最好说话,也许还有点良心的医生。
“透析是因为病人没有尿。”他说。
“你知道病人为什么没有尿?”
他反问:“为什么?”
“病人没尿,是因为脱水。 病人脱水,是因为透析。”

谈了一阵,我和他达成协议。暂停透析,鼓励病人多喝水,上利尿剂速尿,静脉注射40毫克一天三次。观察病人尿液。如果停止透析后,还是没有尿液,就再来透析。

我上班是7天。 现在我只有3天时间。
星期五: 病人24小时尿液只有200 ml。我说: 这不是大问题。昨天透析出了3000 ml 液体,仍然处于脱水状态,不可能有多少尿液。
星期六:一上班首先查病人尿液,24小时300 ml,远远不够。垂头丧气,查房时对病人说: 你的尿液太少了,说不定真要透析。病人也垂头丧气。
他太太说: 我看见他到座便器拉尿,拉的尿没有算在内。
我说:man,你的尿太金贵了,几泡尿就决定肾脏死活,一点都不能少算啊。

其实病人就是几天少尿,也没有关系。一两天多尿少尿,象征意义大于实际意义。肾脏恢复有个过程,只要没有肺水肿,就有时间继续观察。但是我没有时间等待。7天一过,病人不该我管。肌酐高一点,尿少一点,肾脏科医生就有理由把病人拖去透析。他的肾脏就报废了,即使肾脏本身还有功能。

下班以前,再查了一下病人尿液。8个多小时,只出了100 ml,太少了。没希望了。

星期天: 早晨一查,病人当天晚上拉了700 多毫升尿。24小时,尿液是850毫升,足够了。到了病房,病人和他太太都很兴奋。我祝贺他们,多金贵的尿啊,来的那么及时。肾脏得救了,不需要一辈子透析了。病人不该我管,也没关系了。

过了两天,查了一下这个病人。尿量每天是1000 ml 左右,肌酐降到 160 左右。出院了。

抢救这个病人的肾脏能够成功。
1 运气好。他的尿液增加实际上比大部分类似病人快。他的肾功恢复得很快。
2 病人和他太太都不想终生透析。他们的态度,给了肾脏科医生压力,使他至少不好轻易透析。
3 这个肾脏科医生是最好说话的。遇到那种毫不在乎,该不该透析都要透析的,我没有办法。

群友1:内科的尿、外科的屁都是很金贵的。

几个月后,这个病人因为其它原因住院。 我查了一下,肌酐完全正常。

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评论
并州客 回复 悄悄话 回复 '双螺旋' 的评论 : 谢谢。
并州客 回复 悄悄话 回复 '新中美' 的评论 : 谢谢过奖。
双螺旋 回复 悄悄话 为追踪特殊病例点赞!
新中美 回复 悄悄话 您真的很负责!
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