李克聰
台鐵於中秋連假前一日上午7時20分開始在彰化員林與花壇站間，當列車經過平交道路段時，因軌道計軸器通信電纜受干擾，號誌故障超過3天，造成行車大誤點。故障後台鐵因找不到真正原因一直修不好，導致至少396班列車、7.7萬人受到延誤，平均延誤20~45分鐘，最長延誤117分鐘。直至第4天上午11時才開始恢復正常營運，嚴重影響民眾中秋連假返家、旅遊之交通權益，社會各界開始質疑原來台鐵會罷工的不只是工會，還有號誌設施。
故障發生後交通部長王國材及台鐵局長杜微再三致歉，強調會檢討改進，但究竟如何能改善台鐵每逢連假就出包嚴重影響疏運的重大問題？
回顧從107年普悠瑪號及110年太魯閣號發生嚴重事故後，台鐵開始進行重大改革，甚至將在113年1月前完成公司化。但台鐵的關鍵問題是無法系統性真正面對問題，建議台鐵應以行車安全與營運效率為主要目標，確實完整地分析問題的原因，以風險管理評估改善方案之優先順序，並編列足夠預算執行。
由於目前行政院、交通部及鐵道局均還不能專責進行台鐵之監督管理，導致問題迄今仍無法有效改善。首先台鐵應將歷年發生的事件事故(每月平均約50件)，依據其類型、時間、地點、人、車、路(軌道)、制度(SOP)等相關原因，建置完整資料庫進行大數據分析，作為改善優先順序的規畫執行依據。
事實上，台鐵號誌故障事件平常就頻繁發生，此次可能造成故障的計軸器及號誌相關設備在過去5到10年間，就曾發生類似事件，當時也是由於系統不穩定，訊號干擾不斷，但訊號干擾因素錯綜複雜，耗時兩年才找出原因改善。這次嚴重故障事件再次看出台鐵即使目前正在執行SMS(安全管理系統)改善計畫，並委由第三方評鑑單位進行評核，但因缺乏完整之歷年事件事故資料庫，因此還無法依據曾有的故障經驗進行相關之數據分析，對相關事件事故追根究柢其發生原因，徹底從治本及風險預防的作法進行改善。
此外，此故障路段早在發生大故障前幾天，當地居民就曾反映過已有零星故障事件，台鐵的處理僅是進行系統重置，當功能恢復正常就未深究故障原因，最重要的是並未針對中秋連假重大疏運計畫採行風險管理，進行全面檢測沿線設備功能，只要缺乏風險預防的觀念與作法，魔鬼總是藏在細節裡。如不重視平常發生的零星小故障，在關鍵時候就會造成措手不及，難以應變的大誤點重大事件。
目前台鐵檢查維修保養人力不足，加上技術斷層，相關人力只有層層外包，導致台鐵內外無法有效整合，反而形成更散漫的組織文化。建議台鐵應盡力留下專業人才，同時委外執行部分也要有具體的技術移轉傳承訓練機制，只有維持充足專業人力、定期進行預防性設備檢修、落實檢修履歷、關鍵設備增加備援系統、有效執行事件發生後之緊急應變機制，才能造就具備營運效率與行車安全的台鐵。
(本文曾刊登於111.09.11中時論壇)
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