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作者： 陳孝平 ( 2007年3月3日 17:50)
關鍵字：全民健保 資訊不對等

今年諾貝爾經濟學獎，由三位經濟學者以致力於「資訊不對稱」如何改寫傳統經濟學的研究而獲獎。

資訊的充分性是經濟體系達致完全競爭，因而毋須外力干預，即可經由「看不見的手」（即市場機能）達成最佳效率狀態的重要條件之一。因此，資訊不對稱足以造成所謂的「市場失靈」，對經濟體系的運作有多方面的深刻意涵。本文擬僅從資訊不對稱如何型塑醫療保健、醫療保險產業的特徵，來說明何以全民健康保險必須強制納保、健保當局何以必須對醫師、可能存在的其他保險人，乃至於一般大眾設立如此繁複的規範條件，俾使讀者體認在全民健保制度之下所受到的諸般限制，實有不得不爾之緣由。

首先是全民健保何以必須強制的問題。關於「資訊不對稱」的最古典事例之一，可以歸納成為所謂的「檸檬原理」：在舊車市場當中，由於買方對交易標的物的資訊遠不如賣方，在無從分辨（表面相同的舊車）品質差異性之餘，買方傾向於以平均價格出價。此時，品質優於平均值的舊車就會退出市場。當買方看到一部份舊車退出市場，就知道尚未退出的舊車，其品質一定劣於平均值，因而就會降低出價。但如此一來，剩下的舊車之中品質尚可者，就會陸續退出市場。最後的結果：或者交易不成，或者買方買到一個「檸檬」，即一輛品質極差的車子。

根據這個檸檬原理，如果全民健保不予強制，則自願納保者，一定是健康情況較平均人口為差者（這種情況，叫做「逆向選擇」）。因而，以平均醫療費用為基礎來計算保費，一定導致健保局財務的虧絀。此時，如果健保局調高保費，則如同前述買賣舊車的例子，健康情況略佳者又要退出健保。最終：健保無法經營，或必須對原已極度不健康者徵收極高保費，失去全民互助、分散風險的意義。因此，我國全民健保法乃規定全民均必須納保；而大法官的決議，亦支持健保的強制性，不認為有違憲法保障人民自由的精神。

其次，是全民健保何以必須設定部分負擔。前述逆向選擇的原因，在於自由納保的情形下，保險人（健保局）無從、也依法不得對加保者依據健康情況進行篩選。健保局不但無從得知加保者的「性質」，而且無從證明被保險人的「行為」，亦即無從確知特定民眾的就醫是否必須。這是另一種形式的資訊不對稱。通常把民眾因為已經有健保而浪費醫療資源的現象叫做「道德危機」。為了減輕所謂道德危機所引起的社會整體的損失，在現行制度之下，不得不設定某種程度的部分負擔，以強化大眾的「價格意識」，抑制不必要的醫療浪費。如果由供給面負責節制醫療費用，固然可以不必維持就醫的部分負擔，但民眾就必須接受醫療提供者以「守門員」的身份所加諸的就醫限制。

當然，醫療資源的浪費，未必全由民眾主動引起，也可能源於醫療服務提供者。「可住（院）可不住的，要住；可割（手術）可不割的，要割；可照（內視鏡）可不照的，要照」的所謂「醫師誘發的需求」，乃植根於醫病之間關於你我健康情況的資訊不對稱。因而，醫療服務者在優勢資訊之下，得以擁有操縱醫療需求的空間。針對這種資訊不對稱所導致的市場失靈問題，健保當局通常採用醫療服務審查機制，將不必要的服務項目予以剔除，責由醫療院所自行吸收相關費用。醫療利用的審查制度，是醫界與健保當局之間同床異夢的根源，但在論量計酬制度之下無法避免。實施總額預算之後由醫界自行分配資源，或有助於這個問題的解決。

另有一種資訊不對稱會導致所謂「風險套利」的問題。假設我國全民健保開放成為多元承攬人承攬健保業務的制度。由於醫療費用的人口分佈極度不平均，極少比例的人口，耗用多數的醫療資源。因此，如果對於各承攬人以人頭為單位的支付標準不足以反映各承攬人因納保人口的異質性所導致的費用差距，則各承攬人極可能積極將健康者納入，而以各種手段排斥健康弱勢者。這個通稱為「風險套利」的行為，乃是因為政府對於個別承攬人旗下的人口特徵以及其連帶醫療費用的差距，所能掌握的資訊恆常不如直接與大眾接觸的承攬人之故。針對這樣資訊不對稱，如果開放多元承攬人制度，除必須嚴格規定承攬人不得拒絕任何願意納保的民眾之外，尚必須搭配各種行政監督的措施，以免弱勢者被棄於溝壑，戕害社會正義。

經濟學理論指出：只要能創造自由競爭，就可以垂拱而天下治。資訊不對稱的研究揭示了一個完全不一樣的世界。就全民健康保險而言，資訊不對稱使大眾、醫師、健保承攬人都必須面對繁複的規範。今年諾貝爾經濟學獎的得主，以他們的研究啟示：這個世間並不完美，然而努力建立制度，仍然可以使我們趨近較為合理的世界。

（本文刊於90.10.12中國時報「時論廣場」）

• 陳孝平

中正大學社會福利學系副教授
陳秀鑾教育基金會董事長

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