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作者： 陳孝平 ( 2008年5月8日 17:49)
關鍵字：全民健保 健保財務 保險費率

全民健康保險蘊釀調整保險費率，調幅將達百分之十五。基於健保財務吃緊、保費多年未調、安全準備可能低於法定一個月給付費用的最低額度等因素，健保保費的調整，可謂有一定的合理性。惟，作為公共資產的全民健康保險，任何調整，均牽涉到社會大眾分歧且衝突的利害關係，極易引起各方角力，坐令政治力的介入，使得理性決策不易落實。因此，在考慮將近七年以來健保保費首度調整的時刻，似乎宜思考如何建立系統性的財務責任制度，以求全民健保財務長期的健全性。

由於全民健保的公共屬性，在政治經濟學中所謂競租、搭便車、囚犯的困境等，在每次健保的政策面或行政措施的調整時，均表露無遺。關於健保財務差距究竟應由誰負擔，尤為其中爭議的焦點，而互相指責則成為近乎反射性的行為：付費者或其代表必然指責健保局無法控制醫療的浪費；醫界則每每以醫療品質的下降作為防衛，甚至偶有非理性的對抗行動，以民眾的健康為要脅；政治人物則經常以「為民謀福」為唯一考量，至於健全制度則不遑暇顧；政府財經官員輒言：「只要不增加財政府財政支出，怎麼調整我都沒意見」，甚至指責「全民健保拖垮財政」，全然不顧政府事實上因健保的屏障效果，近年來對國民保健 <http://www.udnnews.com/SPECIAL_ISSUE/MEDICAL/WEBLINK/index.htm>的支出，不但在比例上下降，在絕對數上也大大減少。

此番，健保保費的調整，以上的場景勢必重演。正本清源之道，在於重健全民健保的財務責任制度，務使健保相關利害關係人，均以一定的協商程序與法則，分擔健保財務差距的責任。

在制度層面上，首先，應儘快求取公意，確立健保的基本決策參數：健保給付範圍、健保支出占整體經濟的適當比例、醫療服務品質的總體指標水準等，作為健保財務需求的基準。其次，以一超然的機構，建立國家、醫界、健保局、一般民眾、雇主等健保利害關係人或團體對健保財務的責任分配公式。

舉例言之，國家應依照施行社會保險國家的通例，扣除做為雇主的身份之外的補貼，應負擔三分之一的費用；醫界則應在保證一定醫療品質水準之上，負責一定程度的醫療費用控制；健保局則應承諾提升醫療資源使用效率、掃除健保弊端的一定成效；一般民眾則必須接受相當成本意識的制約（即稍高的部分負擔）；雇主則有義務忠實反映應替員工繳納的保費。

在執行的層次上，也應採取整體考量的作法，避免單一關係人自覺成為『受害人』而有所反彈。例如，單獨考慮保費調整或部分負擔，容易使付費者自覺委屈；在單獨對醫界遂行緊縮措施時，醫界也容易反彈。事實是：在過去若干年內，部分負擔固然有所調整，但對醫界藉由支付制度所形成的箝制亦不少，只是不易為大眾所知。因此，在難以一次進行多方面的調整，而必須以單一團體為對象時，所有利害關係人一定時間內對健保財務的累積貢獻都必須同時公布並檢討，以確立同舟共濟所需的互信關係。

現行全民健保的財務責任制度，主要建立在「精算制度」（必須定期計算保費費率）、「收支連動制度」（凡提議增加給付必須同時提議財源計畫）、「預警制度」（預測長期財務健全性）、「保費調整啟動機制」（安全準備低於一個月給付費用時，得調整保費）等面向上。這套財務責任制度在技術操作上有一定的作用，但基本上缺乏責任分攤的設計，行政部門雖擁有在特定情況下調整保費的法源，但政治上的合理性略嫌欠缺。另外，現行財務責任制在關於最低法定準備額度的計算上，未明訂是基於「現金基礎」或「權責基礎」，以致在地方政府欠費嚴重時，依照不同基準而對健保財務有不同解讀，難以確定是否應啟動保費調整機制，紊亂整套財務責任制度，尤須改正。

如今，台灣社會力量蓬勃，公民意識略具，社會上的各組成份，在享受健保的同時，也應負擔相應的財務責任。因此，應當嚴肅考量建立前述共識形成的機制，既保障全民健保的財務健全，也為未來類似的公共政策決策模式樹立公民社會的優良典範。

（本文僅代表作者個人之意見；本文刊登於91.02.09聯合報「民意論壇」）

• 陳孝平

中正大學社會福利學系副教授
陳秀鑾教育基金會董事長

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