江東亮
人性係指人的自然本性，原無善惡。但因為社會價值和規範，我們對個人表現出來的思想、情感及行為，便有了好與壞的判斷。例如，有人讚美愛心是台灣最動人的力量，但也有人譴責台灣人自私與貪婪的醜陋面。
在此，我無意去判斷人性的善與惡，然而全民健保是一種社會制度，無論規畫或改革，都必須考慮人性對健保永續經營的影響。
全民健保來臨，改變所有台灣人的求醫行為。特別是過去沒有公勞農保的新被保險人，由於除掛號費和部分負擔外，無須再支付其他醫療費用，全民健保實施後不久，醫療利用便提高接近公勞農保被保險人的水準。
部分負擔 減少浪費
醫療經濟學家對於參加健康保險之後，醫療利用明顯增加的現象，稱之為「道德危害」，似乎暗示不是「好的結果」。事實上，這卻是「正常現象」，「新」被保險人，特別是窮人因為就醫財務障礙已大幅降低，自然有能力利用更多的醫療服務，而這正與實施全民健保的主要目的相符。
然而，被保險人可不可以完全不負擔任何費用，包括部分負擔？實務上，實施部分負擔的目的在於提高被保險人的成本意識，以免太方便就醫而造成不必要的醫療浪費。
因此，被保險人若有真正醫療需要才就醫，原則上應該可以免除部分負擔，但問題是被保險人又不是醫師，怎知道自己的醫療需要是真或假？
所以，部分負擔的設計必須同時兼顧減少醫療浪費及避免延誤就醫。全民健保為了減少醫療浪費，根據美國蘭德實證研究結果，最初規定被保險人必須自行負擔20%門診費用及10%住診費用，後來對於越級就醫、超長住院、高利用門診、藥品以及復健給付等，也都另增部分負擔。
但是為了避免延誤就醫，全民健保法不僅規定部分負擔的上限，也免除低收入戶及重大傷病患者的部分負擔。免除低收入戶部分負擔，是為了落實全民健保移除就醫財務障礙的基本精神。至於重大傷病患者，則是基於被保險人有特定的醫療需要，因此特定醫療需要若不復存在，或非因特定醫療需要就醫，仍應與一般被保險人無異，無法免除部分負擔。
一般而言，被保險人可以選擇就醫的醫院診所，但進了醫院診所，便由醫師替被保險人決定醫療服務內容。因此，根據美國研究報告，大致上75%的醫療費用，由醫師決定。
醫療服務 不應過多
由於資訊不對等，醫療提供者必須同時扮演病患的代理人，醫療經濟學家認為：醫療提供者也因此可能發生「道德危害」的現象，而且對被保險人而言，「道德危害」的現象或許會更嚴重，因為所發生的醫療費用可以轉嫁由健保支付。
關於醫療提供者的「道德危害」現象，最常被人提起的就是供給者誘發需求假說：認為醫療提供者可能將病患利益列為次要，而以自身利益為優先考量，提供病患過多的醫療服務，包括不適當或不必要的手術、看診、檢驗或給藥等。雖然很難直接證明醫療提供者的動機，但國內外卻不乏支持供給者誘發需求假說之實證研究。
支付制度 不斷改革
然而，如何才能同時兼顧尊重醫療專業人員及避免供給者誘發需求，除醫療專業團體的自律外，對全民健保而言，支付制度改革十分重要。台灣無論全民健保實施前或後，皆以事後論量計酬為主，由於事後論量計酬制度提供醫療院所「多服務，多收入」的誘因，因此中央健保局於開辦之後，即不斷進行各種支付制度改革。
就住診支付制度而言，最早的改革乃開辦之初採論病例計酬支付順產及剖腹產；現在共50幾項的手術採論病例計酬。其次，健保局為全面推動論病例計酬，於1999年組成疾病診斷關聯群專案小組，並於2010年起分階段導入台灣版診斷關聯群支付制度。遺憾的是，一年後在醫院的陳情壓力下停滯在第一階段，而無後續方案。
老人門診 整合照護
至於門診支付制度改革，首見於開辦之初的合理門診量計畫，然後是2001年的論質計酬計畫，但論質計酬計畫目前仍處於實驗階段，只涵蓋七種疾病。第三，為了落實各科別之間的支付公平性及同工同酬的精神，健保局於2004年導入台灣版資源耗用為基礎的相對值表。第四，鑒於老人常常罹患一種以上的慢性疾病，健保局又於2009年起推動整合性門診醫療照護計畫，以提高老人門診服務的品質與效率。此外，尚有論人計酬實驗計畫，目前仍在觀察當中。
全民健保可以說是台灣人大愛心的實踐，但無論被保險人或醫療提供者，仍都有自私和貪婪的另一面。人性雖然不會完全消失，卻會因為社會環境的制約而改變，冀望經過不斷改革之後，全民健保更能抑惡揚善，落實個體經濟效率，庶幾達到永續經營的目標。
（本文部分內容曾刊登於2014/01/07聯合報健康名人堂）
（本文僅供參考，不代表本會立場）
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