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作者： 楊志良 ( 2007年1月19日 11:43)
關鍵字：健保財務 健保改革 自付額

昨日王永慶先生以數萬言之大作，論述健保改革，其要點有二，一為免費健保，一為採自付上限制。免費健保的要點為取消繳納健保費，企業員工各依其本來所繳納健保費為上限，在此額度內醫療費用全數自付，超過上限部分一概由雇主負擔八成，其個人負擔二成。投保人基於費用負擔的考量，就會導引醫病雙方主動節制醫療行為。取消健保繳費，相關事務則可獲得精簡，健保行政事務費用也可大幅減少。而目前政府負擔的龐大費用，一經節省，則可用以照顧沒有雇主及貧寒民眾。也就是說，減少政府干預，以導入「價格」之市場機制，減少浪費。但如稍加思考，此一方案非但不能簡化行政事務，也不能抑制醫療浪費，控制費用上漲，因為在此制度下：

1.仍然要民眾或機關行號申報個別員工薪資及計算原應繳納的保險費，以作為自付上限。更需要醫療院所每次替病患累計醫療費用，查核是否超過自付上限。超過自付上限也需由醫療院所，或病患本人，或健保局（該文未提出由誰辦理申請費用）向投保單位申請支付八成費用。結果行政程序更為複雜。

2.醫療項目及價格是否需要政府訂定？醫療服務是否需要審查？此為目前健保行政最為複雜、爭議最多的項目。依照該方案，顯然仍必須進行定價及審查，否則病患一次就醫就可要求醫師將費用收據開到自付上限，自付額規定毫無意義。

3.在該方案之下，病患仍可與醫師共同作假，很快達到自付上限，因此仍須設計完善制度、審查利用是否屬實、防止種種弊端發生，否則仍無法避免如目前制度下的醫療浪費。

4.倒是健保財務改由政府與雇主負擔，實質上並無根本之影響。因政府、雇主所付費用，將分別會轉嫁至所得稅及薪資上。但因我國稅制不公平（軍教免稅、地下經濟…）、收稅狀況不佳、政府為討好民眾一再宣示不調整稅率，由賦稅負擔將會產生排擠效應，因此仍以健保費為主要財源較佳。

5.自付額上限制之最大受益者，必然是高所得、年輕、健康的族群，其醫療費用不超過自付額上限的機會最大；相反的，低所得、老弱者，其醫療費用超過自付額上限的機會最大。在原健康保險制度設計下，高所得、年輕、身體健康者省下的錢可用來幫助老弱貧窮者，但在該案下則失去此一互助的機制。此外，大公司的員工往往是經過選擇，較為年輕力壯、不常生病的一群，在該方案下，大公司省下的醫療費用最多。因此該方案明顯是一個「劫貧濟富」的制度。

總而言之，全民健保制度的困難，在於病人與醫療提供者間的高度資訊不對等，提供者掌握了大部分消費者使用醫療的項目及內容的權力。不論由醫療經濟理論或國際經驗實證，均已證明市場機制及以控制醫療需求為主的方案無法有效控制醫療費用上漲。例如美國是最強調高自付額的國家，但其醫療費用上漲率也是最快，醫療支出占GDP比例達14%，每人每年平均醫療費用高達4000美金，近兩年醫療費用上漲率下降，乃是因為推行高度爭議性之管理式照護（managed care），改以規範提供者為主的控制策略，方具成效。新加坡推行的個人醫療儲蓄帳戶制度（MSA）看似成功，其實論者往往忽略了新加坡政府對醫院管理的改革（法人化、成本效率提升），才是其中的關鍵。

因此，健保改革的方向仍應從醫界「做得愈多賺得愈多」，朝向由醫界來承擔財務、品質責任，例如論病例計酬制度，或對一群民眾由提供者論人總體照護，承擔財務風險民眾健康之責如此健保局或政府只需監測照護品質及結果，自然不會有藥價黑洞、醫療浪費等問題的發生。

（ 本評論代表作者個人之意見;89.11.07中國時報「時論廣場」）

• 楊志良

台大健康政策與管理研究所兼任教授
亞洲大學教授
前行政院衛生署署長

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