王順民
出養童剴剴受虐致死的個別案件，餘波盪漾所誘發出來的引爆效應，卻是超乎想像之中的劇烈，這也使得對於個別單位的究責檢討，是有其延伸性思考的必要。
誠然，針對男童剴剴遭到財團法人中華民國兒童福利聯盟文教基金會（簡稱兒盟）所轉介照顧的保母虐死，事業主管機關的教育部及目的事業主管機關的衛生福利部進行聯合查核，據以指陳出來兒盟的該項收出養媒合服務，共計包括出養必要性評估嚴謹度不足、出養前安置無品質檢核機制、出養媒合過程未納外部意見、出養家庭的服務與支持消極、社工人員缺乏足夠教育訓練、督導機制不一難以發揮功能以及財團法人管理內部監督缺失等所謂的七大重大缺失，以此觀之，該起的虐童致死，固然是有其直接歸因於兒盟機制設計、運作控管的人為疏忽，但是，欠缺從中央到地方、從政府到民間、從垂直到水平、從內部到外部、從個體到制度及其大環境，以進行諸如體制分析、權控分析、利益集團分析及其運作規範分析而來的制度分析，這也讓該項的事後究責舉措，實有撇開職責之虞，而難以杜大眾輿論的悠悠之口。
事實上，1991年開始便辦理機構收出養服務的兒盟，從成為全台首家辦理法院交查收出養案件之團體、將收養前準備教育納入收養服務流程、招募專職保母家庭提供兒童出養前之照顧、進行與發表收養流程研究，以迄於到高雄與台中中心相繼辦理收出養服務等，為期30多年的該項收出養媒合服務歷程，從待出養的評估檢查到等待收養的多重把關機制，以及包括一線社工、內部外部督導所關乎到收出養的人力專業素養，何以未能與時俱變且出現千瘡百孔的低端錯誤，這會是直球對決於此一民間單位的針砭之處；連帶地，扣緊從董監事的決策層級到督導社工的管理作業層級，以迄於兒盟業已然升級成為大型科層組織所關涉到帕金森法則的另類官僚文化，這更是用以檢視當前各個公益團體的通盤考察重點所在；至於，事件爆發之前的睜眼閉眼、爆發之後的出事甩鍋，此一之於披穿狼皮的國家機器，藉由政府委託辦理機制而讓民間單位成為代罪羔羊，此一兩相交錯的突兀景象，也讓出養童的人身境遇，有如人口販運般的文明反諷。
最後，該項七項重大缺失的聯合查核報告，實有必要就其報告內容的公開、透明、充分與對稱，進行應該要有的責信說明，遠地不說，從雖有評估指標但卻無具體表單到缺乏共同決策機制，雖然，這部分的缺漏係屬於承接單位的內控設計，但是，公部門應該落實把關的定期績效管理，這何嘗不是因為該項運作規範疏忽致使產生的預期後果？更遑論於從2011年到2024年這13年下來所經手過的收出養案例，未明確規範的督導機制及其運作失靈情事，這更是難以想像？至於，沒有安置機構、居托中心等後送單位，這也讓兒盟的該項收出養業務，隨時都要面臨到銜接斷鏈的可能風險？除此之外，董事雖為無給職，但是，查有應迴避但未迴避情事，而原設監察人辭職迄未遴選，再加上管理層級的權責職能分工，未有任何的書面規章，皆顯示出來該項的聯合查核依舊欠缺對於體制分析、權控分析以及利益集團分析應有的考察議論。
總之，從掉以輕心到難以彌補的穀倉效應、從法條增修到制度設計的環扣斷點、從職權分工到依法辦理、從國家機器到公私協力的各自本位、上游到中下游的系統性失靈，直指出來該項針對承辦單位的個別究責，實有必要復歸巨視觀點的生態系統檢視，這也意指相關的檢討、變革事宜，才剛要開始。
（本文曾刊登於113.03.25 晴天社會福利協會官網）
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