王順民早就發生於去年（2023年）12月24日等待出養的幼童受虐致死個案，卻是在三個月之後全面大爆於從單一機構到科層行政主義，乃迄於社會輿論的諸多情緒對決，這也讓失投、漏接、暴傳、不當調動及其激情主義的這一場兒虐人命競賽，實有其嚴肅看待之必要。
誠然，即使任何的事後究責，都已無法換回一條無辜的寶貴性命，但是，事後諸葛般的找出歸因事由之處，卻是要回歸於從事發而來之於受虐歷程的圖像拼湊，就此而言，關涉到從承辦方案的社福機構到中央、地方政府的推諉塞責，斷然是毫無疑慮的，如此一來，藉由時間序的事件演進過程，也讓因為失投、漏接、暴傳、不當調動等等逆增上緣，錯失了幾次可以有效接住無辜性命的機會，這是因為：
首先，從懷孕母親到無助外婆的求助舉措，重點就不在於啟動出養和經濟扶助措施之類的殘補作為，而是背後所潛藏諸如出養事由、生母失蹤、監護權移轉等危險因子、風險係數，這已然是讓從準備待出養到完備等待出養的轉換期，充斥各種難以掌握的干擾變數。冀此，從該起出養事件所直指的幼童最佳利益旨趣（the best interest of child），主要的癥結破口還是在於能否針對家庭功能的穩健運作，以找出分類分級、分時分程的預防性介入措施，換言之，如何從該項替代性質的家戶安置型態，以進一步擴及到保護性質的各項家內照顧樣態，從而正視偏向於封閉自為的居家式照顧、安置，其所可能會出現的不當對待情事，遠地不說，正當劉姓保母施以虐待情事之際，欠缺左鄰右舍之一般通報的社區性守護，這也讓「警政漏接」成為了第一道的社安網破口，更遑論於磨牙掉牙看診的「醫政漏接」及其額頭瘀青送醫診斷的「社政漏接」等環扣斷裂，這似乎點明出來該起的人倫悲劇，已然是一項早晚會發生的預期後果（intended consequences）。
再則，從2022年1月到2023年12月這段期間的悲歡離合情事，也有其從新北市社福中心與兒盟出養社工之「社工團隊」、新北市與台北市居家托育服務中心之「訪視團隊」，以及周姓與劉姓貼身照顧之「保母團隊」等多元配搭組合，如此一來，欠缺所謂『一主責、多協力』的照顧管理機制設計及其所出現意願初評的斷鏈、待出收養的斷鏈、訪視共案的斷鏈、內部督導的斷鏈、外部協調的斷鏈、政府分權的斷鏈、夥伴協力的斷鏈等迷亂情形，這也讓行之多年的出收養業務和社會安全網，竟然會出現如此匪夷所思的運作失靈現象，更是讓一線社工的『失投』、督導把關的『漏接』、跨層級或跨轄區的『暴傳』，因為行政管理端的『不當調派』，致使各自為政且各行其是之穀倉效應的檢驗命題得以成真，更遑論於社會輿論的『激情主義』，增添亂法、理盲與濫情所掀起集體性、替代性的知情創傷。
總之，單一的兒童受虐致死個案，背後所引爆出來的乃是整體的系統性失靈，但卻是快速延燒到承接方案的兒福聯盟母機構（全稱為財團法人中華民國兒童福利聯盟文教基金會），對此，兒福聯盟採取的是揮淚斬將用讓執行長被動辭職的方式，試圖設下停損點，如此一來，從內部微系統之於兒盟的董事會全面改組和引進外部的獨立董事、全面停止募款以妥善運用龐大的滴涓善款，以迄於外部系統之於投手的失投、捕手的漏接、野手的暴傳、教練團的不當調動及其旁觀者激情主義的全面性檢視，來讓司法程序尚未結束的這一場生命競賽，因為系統性失靈的人命悲劇，而預伏難以撫平的集體創傷療癒。
（本文曾刊登於113.03.20 晴天社會福利協會官網）
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