德國長期照護制度之探討 - 國家政策研究基金會

一、前言

隨著人口老化、平均餘命提高、少子化、婦女進入職場比例高、傳統家庭結構改變，導致照護需求性增加但照護人力減少；又因長期照護對家庭帶來沉重的經濟負擔，導致貧窮人口增加，轉而依賴社會救助，但社會救助體系對此等家庭的救助，也有窮盡。如何將長期照護所帶來的貧窮風險分擔，是德國長期照護保險產生的重要原因之一。

「長期照護」制度法制化不僅荷蘭、奧地利、德國早已施行，近年來日本、韓國也相繼實施，我國則在行政院公布「黃金十年」計畫書之後，不僅成為朝野努力的福利政策重點，更是政府預定於二O一O年施行的社會保險制度。然一個制度的法制化，總須理論與實務、政策與法律面討論，而他國的實施經驗，也有其值得借鏡處。

我國因為與日本同屬亞洲文化，地域近，所以，關於日本長期照護保險的文獻資料多；但日本在實施長期照護保險制度前，曾赴德國取經，而德國基於人口老化與少子化持續帶來照護與貧窮問題，即使於一九九五年正式實施長期照護保險制度，十多年來，面對不同實務問題，不斷修法，並自二OO八年七月一日起，實施新措施。

二、制定背景與改革

(一)制定背景

德國於一九九四年正式通過長期照護保險法，一九九五年一月一日被保險人開始繳交保險費；同年四月一日首先實施居家照護給付，一九九六年七月一日進入第二階段—機構照護給付；立法通過之前，經歷約二十年政策與法律面討論。

為什麼有長期照護制度構想？因為，長期照護保險法實施前，除基於法定職災保險與社會補償而有照護需求者，得享有「公的照護」之外，其他人若有照護需求，只能自己負擔照護費用，或由有扶養能力的子女負擔；符合社會救助法規定的社會給付受領人，其照護費用則由社會救助法負擔。因為照護費用龐大，無法負擔者越益增多，轉而需要社會救助體系協助，一九九四年，即有三分之一的社會救助費用投注在照護上[1]，而隨著日益擴大的高齡化與少子化現象，社會救助支出更加擴大；自德國老年扶助管理委員會於一九七四年，公開「老年疾病住院治療與法定疾病基金會費用負擔評鑑」後，「長期照護保險實施的重要性」逐漸被討論[2]。

當時討論重點在：長期照護保險應該私人化？建立一個由稅收支付的長期照護制度？還是，在社會保險的基礎上，建立長期照護保險制度？

對於「私人保險」模式，當時執政者以國家是否對經濟弱勢但有繳稅能力的四十五歲至六十五歲的人民提供補助為爭點而加以否定，因為，採私人任意投保方式，可能無法照顧到當時有照護需求性的至少一百五十萬人口，且有些家庭也無法負擔保險費用，而即使以完全提存準備制作為財源，也有問題[3]。

以稅收方式支付，因為無法解決統計上問題，也無法符合社會保險體系個人負責、給付正義、自治行政等基本概念，換言之，多數仍認為，長期照護制度應該建構在社會保險傳統上，所以，一九九四年立法者以「社會保險」方式通過，使長期照護保險成為德國社會保險第五支柱。

不過，長期照護保險制度雖是獨立的社會保險第五支柱，也有獨立的財源，但卻與「健康保險」共處於同一屋簷，也就是所謂「長期照護保險依隨於健康保險」，長期照護保險制度不因此而成立新的官僚體系，也沒有個別的行政機構，而由疾病基金會對法定長期照護保險負起給付責任[4]。

(二)改革

長期照護保險制度實施以來，經數次改革，但在出生率未提升、平均餘命不斷攀升的挑戰下，立法者修法通過，自二OO八年七月一日起實施新的長期照護保險內容，期待提供一個人性化的照護給付。此次改革重點為：

1.大多數給付至二O一二年逐步增多；

2.對於癡呆症或身體疾病等日常事務處理受到相當限制之有照護需求者，提供其照護費用，從每年可以提高460歐元，到每年可以提高至1200歐元，甚至2400歐元；

3.針對療養機構裡需要特殊照護者，提供照護助理；

4.引入個別性與全面性照護諮詢請求權；

5.倘各邦決定成立照護據點時，由照護基金會與疾病基金會安排該照護據點(Pflegestützpunkte)；

6.照護家屬因照護工作而無收入，有權請求六個月的照護期間(Pflegezeit)社會安全保障，倘該照護家屬突具照護需求，可請求十天短期休息；

7.增加喘息服務、志工等給付；

8.管理未立案的社區照護機構與全機構式照護機構，並公開照護品質[5]。

三、照護需求性之概念

「生、老、病、死」既是人生無法避免的過程，絕大多數人終其一生都有被照護的需求，而長期照護保險制度即在保障「照護需求性」，所以，德國長期照護保險強調以全體人民為保險對象，是一國民保險(Volksversicherung)。

根據聯邦健康部統計資料顯示，至二OO七年七月一日止，共有70,342,740法定長期照護被保險人，有照護需求者共2,029,285人，其中，六十歲以上占74.2%，共1,669,377人；四十至六十歲占8.6%，共174,542人；四十歲以下占9.2%，共185,386人[6]。

所謂「照護需求性」，是指社會法法典第十一篇第十四條規定，當身、心、靈生病或障礙，日常生活需要持續性、規律性地被照顧至少六個月時[7]「照護需求性」要件；換言之，當一個人無法自理洗澡、刷牙、梳頭法、刮鬍子、大小便等「身體照顧」、或無法在「營養」上吃得好或攝取，或者，有無法自己上床、起床、穿脫衣服、走路、上下樓梯等「移動」問題，抑或，存在無法自理購物、煮菜、房子打掃、洗衣等「家務」時，就具備「照護需求性」，得請求長期照護[8]。

至於可請求的給付內容，依據每人被照護需求的程度不同，而有不同的照護給付；這樣的「照護需求性」，依第十五條規定，可分為三種等級：

(一)等級一(Pflegestufe I)：有顯著的照護需求者(erheblich Pflegebedürftige)，例如，一天至少需要一次的身體照顧與一週數次的居家照顧，且照顧服務員或家屬每天所提供的基本照護至少四十五分鐘，而整個照護服務至少九十分鐘。

(二)等級二(Pflegestufe II):嚴重的照護需求者(Schwerpflegebedürftige)，其一天至少需要三次的照顧，一週也需要數次的居家照顧，而基本照護每天至少兩小時，整體照護服務至少三小時。

(三)等級三(Pflegestufe III)：最嚴重的照護需求者(Schwerstpflegebedürftige)，不論白天或夜晚，時時需要被照顧，一週數次的居家照顧，且每天至少四小時的基本照護，整體照護服務則至少五小時[9]；又晚上十點至隔天早上六點，屬於夜間照護[10]。

此種等級的鑑定，由健康保險醫事服務處(MDK)負責[11]。

四、內容

基於長期照護保險為國民保險，也基於「長期照護保險依隨於健康保險」原則，屬於法定健康保險被保險人必須加入法定長期照護保險，其他屬於私人健康保險之被保險人則須加入私人長期照護保險，也因此，德國長期照護制度又分為法定或社會的長期照護保險(soziale Pflegeversicherung)、私人長期照護保險(private Pflegeversicheurng)。

(一)法定長期照護保險

1.被保險人

在「長期照護保險依隨於健康保險」原則與「長期照護保險為國民保險」原則下，被保險人依社會法法典第十一篇第二十條以下規定，分類如下：

(1)強制投保健康保險者(§20 I, SGB XI)：

A.受雇者、職員、接受職訓且領有薪水者、依就業促進法領有短期工作薪資收入者；

B.依就業促進法領有失業津貼者；

C.依社會救助法領有失業救濟金者；

D.農民及其一同工作的眷屬，以及，同住在該莊園的家人[12]；

E.獨立營業的藝術家與新聞工作者；

F.在青少年扶助機構、身心障礙職業訓練機構接受職業能力訓練者；

G.接受職業技能訓練者、求職者以及職業檢定參與者；

H.於登記立案的身心障礙者庇護工廠、盲胞庇護工廠或從事家庭代工的身心障礙者；

I.於慈善機構、療養院或相似機構提供勞務相當於具完全工作能力者服務能力五分之一的服務，而該服務屬於對機構經營者所提供的服務給付之身心障礙者；

J.於公立或國家承認之大學註冊的學生；

K.接受職業訓練但沒有薪資者、實習但沒有薪資者；

L.符合法定年金保險請求要件，且已提出請求者；

M.曾經為法定健康保險之被保險人，或未曾納保者。

(2)自願投保健康保險者(§20 III, SGB XI)：

A.公務員以及退休的公務員，其屬於自願投保健康保險者；

B.在德國有住所或居所而派駐歐盟議會之議員、德國國會議員、各邦邦議會議員。

(3)既非法定疾病基金會成員也非私人健康保險之被保險人(§21, SGB XI)：

A.在德國境內有住所或居所卻未加入健康保險者，其依聯邦照顧法有權請求疾病治療者；

B.戰爭受害者或戰爭受害之退休者；

C.依兒少扶助法受有疾病協助與持續性生活費用給付者；

D.依聯邦補償法而受有疾病照顧權者。

E.義務役軍人。

(4)眷屬(§25, SGB XI)：

A.有被扶養權之配偶與已登記的同居人[13]；

B.子女。

(5)自願續保者(§26 I, SGB XI)：

原屬於前述(1)與(3)之被保險人，若因故喪失長期照護保險資格，仍有機會選擇繼續保險，但為避免此續保制度遭濫用，可選擇續保者，必須在喪失資格之日的最後五年內已至少二十四個月或原因發生日前十二個月為被保險人者。至於隨同被保險人加保的家庭成員，若因故不再隨同加保，亦有權選擇續保。

2.保險給付

同一般社會福利給付，長期照護給付類型也包括實物給付、金錢給付和服務給付，並依據照護需求性輕重決定內容，而當事人也有權選擇居家服務、部分機構式或全機構式照護服務(§4 I, SGB XI)。

基於被照護者對既有環境的熟悉，長期照護制度強調在地老化，居家照護具優先性；而為了預防、降低或克服照護需求性，預防與復建也優先於照護。

(1)居家照護給付

居家照護服務也就是非機構式的照護服務，內容約有：

A.居家照護扶助的實物給付

具照護需求者有權請求居家照護實物給付(Pflegesachleistung)，也就是，基本照護與家務打理，但其必須在自宅接受此種居家照護服務，若在醫院或其他機構，則此種照護給付請求不被允許(§36 I (2), SGB XI)[14]；此種照護人力需與照護基金會簽約，並來自照護基金會和社區照護機構[15]。

又「基本照護」是指個人身體照護[16]、營養攝取、身體活動[17]，「家務打理」則指買東西、煮菜、清掃屋子、更換床單等例行性日常生活事務。至於此種實物給付額度，依照護需求性等級區分，二OO八年七月一日以前，每個月最高給付額：等級一者為384歐元，等級二者為921歐元，等級三者為1432歐元，若一個家庭每個月照護費用超出照護基金會給付額度，則被保險人須自行負擔[18]或申請社會救助。而依據長期照護結構持續發展法規定，自二OO八年七月一日起、二O一O年，以及，二O一二年起，給付額度如下：

照護等級	2008年7月1日起	2010年	2012年
等級一	420歐元	440歐元	450歐元
等級二	980歐元	1040歐元	1100歐元
等級三	1470歐元	1510歐元	1550歐元

此外，對於癌症末期病人等特殊個案，若其照護需求性已超過照護等級三，因該等個案照護費用更高，所以，經健康保險醫事服務處鑑定通過後，被保險人不論現在或二O一O、二O一二年以後，每個月均可獲得1918歐元給付，但這項特殊個案不得超過向照護基金會投保之照護等級三者人數的百分之三(§36 IV, SGB XI)。

B.對自覓照護人力所發給的照護津貼

因為照護人力並非完全來自受過訓練的照護服務員，家屬、鄰居也常常是照護人力來源之一，當照護需求性自覓照護人力時，可以申請照護津貼(Pflegegeld)，以取代照護基金會對之所提供的實物給付。

二OO八年七月一日以前每個月的津貼數額：等級一者為205歐元，等級二者為410歐元，等級三者為665歐元，二OO八年七月一日起、二O一O年，以及，二O一二年起，給付額度如下：

照護等級	2008年7月1日起	2010年	2012年
等級一	215歐元	225歐元	235歐元
等級二	420歐元	430歐元	440歐元
等級三	675歐元	685歐元	700歐元

此外，照護需求者依其照護等級，須請求經特約許可之照護機構或照護基金會委託的照護人力到府諮詢，其中，照護等級一、二者，需每半年一次，等級三者則為每季一次、此諮詢費用由照護基金會、補助機構負擔，金額原為：等級一與等級二者為16歐元，等級三者為26歐元(§37, SGB XI)，但自二OO八年七月一日起，分別為21與31歐元[19]。

C.金錢給付與實物給付的組合(Kombinationsleistung)

依長期照護保險法第三十八條規定，照護需求者可依其需求請求照護實物與津貼二者混合，其中，實物給付部份依前述A之三等級數額，金錢給付部份依B之三等級數額決定，二者組合比例，可由照護需求者自行決定。不過，這項請求權須受六個月的限制。

例如：等級三的照護需求者每個月所有的照護費用約1400歐元，其中，840歐元為實物給付，也就是，實物給付占60%，剩餘40%則為照護津貼，但因照護基金會對等級三每月最多支付675歐元照護津貼費用，所以，照護需求者可領取270歐元(675x40%)。

D.照護人員無法照護時的居家照護

自二OO八年七月起，已經對照護需求者進行至少六個月的「非職業性」照護服務人員，例如：近親、鄰居等，因為度假、生病或其他原因無法提供照護服務時，照護基金會對照護需求者提供一年共四週的替代照護(Ersatzpflege)，此四週的費用自二OO八年七月起不超過1470歐元，自二O一O年一月一日起不超過1510歐元，自二O一二年一月一日起不超過1550歐元[20]；照護人員如果與被照護者具二親等內血親或姻親關係，或共同生活於同一屋簷者，則替代照護費用不超過「自覓照護人力之津貼」各等級數額。此外，照護人員因為照護產生車資、工資損失、衣物治裝等花費，照護基金會對之一年最多給付1432歐元(§39, SGB XI)。

此段替代給付期間，究竟由「職業性」或「非職業性」照護人力提供服務，照護需求者有權決定。

E.照護輔具與機械式協助

照護需求者在法定疾病基金會或其他給付主體沒有提供照護輔具情形下，可以請求照護基金會提供此等協助，以減緩其病痛、方便照護工作的進行或幫助其能獨立生活。因為照護輔具等是由照護需求者提出請求，所以，此等協助須符合照護需求者之需求。

照護基金會對於消費性輔具，例如：消毒劑等，每月支付不超過31歐元，而年滿十八歲的照護需求者，對於照護輔具的取得，須負擔自負額10%，但以每件不超過25歐元為限。(§40I-III, SGB XI)

F.住宅環境的改善

為了達到照護輔具與機械式協助的功能，照護基金會對一項措施可提供最高2257歐元，供照護需求者住宅環境的改善(§40 IV, SGB XI)。例如，把門加寬，以方便輪椅進出。

G.日間照護與夜間照護

如果居家照護無法對照護需求者提供足夠的照護，則照護需求者有權請求部分機構式照護，例如，該等機構於日間或夜間所提供的社會照顧、緊急醫療照護，並請求照護需求者從住家到機構往返車資。照護基金會依此所承擔的最高費用為：照護等級一：384歐元，照護等級二：921歐元，照護等級三：1432歐元(§41, SGB XI)。但自二OO八年七月一日起、二O一O年，以及，二O一二年起，給付額度如下：

照護等級	2008年7月1日起	2010年	2012年
等級一	420歐元	440歐元	450歐元
等級二	980歐元	1040歐元	1100歐元
等級三	1470歐元	1510歐元	1550歐元

此外，同樣自二OO八年七月一日起，照護需求者除有日間與夜間照護請求權外，另得請求社區照護實物給付(ambulante Pflegesachleistung))，以延續必要的居家照護[21]，形成日、夜間與社區照護的給付組合，當然，此種「組合」不同於前述「金錢與實物給付的組合」。

H.短期照護

當居家照護一時不能、還不能或未在必要範圍內被提供時，倘部分式機構照護也不足，照護需求者可請求全機構式的短期照護(Kurzpflege)，此項服務同時也適用於照護需求者住院治療後的過度期，以及，其他危險狀況(§42I, SGB XI)。

照護需求者可請求每年最多四星期的短期照護服務，照護基金會所支付的社會照顧、醫療照護等費用，每年最多1432歐元(§42 II, SGB XI)，但自二OO八年七月一日起，為1470歐元，二O一O年一月一日起，1510歐元，二O一二年一月一日起，1550歐元[22]。

(2)全機構式照護給付

倘居家照護或部分式機構照護力有未逮，或因個案的特殊狀況而不被考慮，照護需求者有權請求全機構式照護服務。照護服務內容包括基本照護、醫療照護與社會照顧，照護基金會所支付的費用，對等級一者而言，為一年總計1023歐元，等級二者為1279歐元，等級三者為1432歐元，特別嚴重個案則為1688歐元(§43 I, II, SGB XI)，但人數需控制在該照護基金會所接受全機構式照護服務之照護等級三被保險人總人數的5%(§43III (2), SGB XI)；至於住宿、伙食費用，被照護者須自行負擔(§88 SGB XI)。

上述照護等級一與二之實物給付費用到二O一五年將不會更動，但照護等級三與特別嚴重個案的費用變動如下：

照護等級	2008年7月1日起	2010年起	2012年起
等級三	1470歐元	1510歐元	1550歐元
特別嚴重個案	1750歐元	1825歐元	1918歐元

此外，對於以扶助身心障礙者就業、融入社會生活、學校教育或教養為目的而設置之對照護需求者所提供的身心障礙者全機構式照護服務，照護基金會每個月對照護需求者所提供的補助，以256歐元為上限[23]，且限於其住院補助的10%。倘照護需求者離開機構，在家接受幾天的照護服務，例如週末，則出發當天與回機構當天都算入照護基金會補助天數內(§43a, SGB XI；§75III, SGB XII)。

例如：照護需求者週一到週五白天都住在身心障礙者扶助機構，當其週五晚上離開機構，返家待到週一早上，只要未超過每月可獲得的256歐元限制，即可向照護基金會請求四天的照護津貼。

(3)對照顧服務者的給付

照顧服務者除了可能來自機構、家屬，也可能來自志工。為了提升家屬或志工所提供的照護品質，照護基金會單獨或與其他基金會一起提供照護課程，此種照護課程不僅包括身體照顧，也包括心靈照護，課程實施地點可應照護需求者或照護服務者之期待而在家進行(§45 SGB XI)。

為保障非職業性居家照護人員的社會安全，只要其已對被照護的家屬持續照護六個月以上，即有權請求。照護期間，此類照護服務人員必須每週至少在照護需求者之居住環境中至少提供十四小時服務；倘有兩個以上照護人員，則平均每人每週至少提供十四小時照護服務，其社會安全始受保障。其中，年金保險、失業保險保險費由照護基金會支付；健康保險、長期照護保險保費則依其是否仍為家庭保險成員而有不同，屬於家庭保險成員，只要符合長期照護保險法第二十五條規定，免繳保費，非屬家庭保險成員，則繳交最低保費。

3.保險組織

為節省費用，也因具有照護需求者常需使用健康保險給付，尤其是醫療照護和復健治療，在長期照護保險依隨於健康保險原則下，照護基金會雖是受國家監督之自治行政體系下，具權利能力的公法人，但並沒有獨自的行政管理機構和官僚體系，而由疾病基金會同時處理照護基金會事務，所以，就被保險人角度而言，只有一個同時具備健康和照護的基金會。也就是：

(1)照護基金會是享有權利、負擔義務的主體；

(2)照護基金會沒有行政管理機構也沒有與疾病基金會分開的醫療服務；

(3)疾病基金會的組織，如行政會議、理監事會等，同時也是照護基金會組織；

(4)照護基金會沒有自己的行政人員；

(5)疾病基金會與照護基金會只能同時成立、解散、清算或合併；

(6)照護基金會被保險人的保險號碼，也和健康保險號碼全部或局部相同；

(7)疾病基金會和照護基金會使用共同的資料，例如：保險義務和家庭保險的確認，即屬同一[24]。

因為透過空間、事務、人力基本設施的共同使用，整個照護基金會須從保費收入與給付使用平均值的3.5%對整個疾病基金會支付行政費用；對於個別疾病基金會與個別照護基金會行政費用的分配，比例上為7:3；除了行政費用，照護基金會也須分攤50%健康保險部分的醫療給付費用[25]。

4.財源與保費分擔

長期照護財源主要來自保險費與其他收入，基於重分配特色，長期照護保險保費的決定與被保險人收入相關，而與被保險人承擔之年齡、健康等風險無關；又因採隨收隨付制，有子女與無子女的被保險人是否應繳交不同的保費，即引起爭論；聯邦憲法法院於二OO一年四月三日作出判決，認為，養育子女對「隨收隨付」制度具有維繫給付的功能，為衡平被保險人因為養育子女而生負擔不公平現象，長期照護保險費費率應依被保險人是否育有子女，而有差別，也就是，隨收隨付制度下，年輕一代子女是未來的保費繳交者，父母對子女的教養，也在培養子女將來給付能力，因而，無子女者應繳交較高的保險費；但一九四O年一月一日以前出生而無子女者，免負此附加義務，而未滿二十三歲者，因為尚屬年輕，即使其已工作並有子女，也無需負擔較高的保費費率[26]，此外領取失業救助金、服兵役者，即使已滿二十三歲，未有子女，也無需負擔額外較高的保險費率；至於領取失業給付金者若無子女，無須繳交此額外保險費，聯邦勞工局每年為之支付最高二千萬歐元予長期照護邦保險局[27]。

關於保險費費率，一九九五年一月一日法律生效之初，為1.0%，一九九六年七月一日起為1.7%，二OO八年七月一日起為1.95%。而自憲法法院上述判決後，從二OO五年一月一日起，沒有子女的勞工每月需額外多繳0.25%保險費率。因為勞工與雇主原則上平均分擔每月保險費率，而二OO五年當時的費率為1.7%，勞工須負擔0.85%，倘此勞工沒有子女，則另加0.25%，也就是，1.1%。自二OO八年七月一日起，因為保險費率提高0.25%，無子女之勞工所負擔之額外保險費率增為1.225%(1.1%+0.25%x1/2)，而有子女之勞工須繳的保險費率則為0.975%[28]；但前述勞工以外之其他被保險人，有子女者則負擔1.95%保險費率，無子女者負擔2.2%保險費率[29]。

屬於退撫制度的公務員，因為與一般工作者適用的社會保險體系不同，該公務員與其家屬依退撫制度相關法令規定，其所繳的長期照護保險費較一般被保險人少50%，所受領之長期照護給付也為一般被保險人的二分之一；隨同被保險人加保的配偶、已登記的同居人或子女，依家庭保險原則，無須繳納保險費；退休者，則自負保險費用。

(二)私人長期照護保險

因為疾病風險而向私人保險公司投健康保險者，自一九九五年一月一日起，須就其照護風險，向私人保險公司投保長期照護保險，此種私人長期照護保險公司依法在契約自由上，受相當程度的限制，背離了保險費成本計算原則[30]。

1.被保險人

目前約有九百二十萬人投保私人長期照護保險，類別如下：

(1)參加私人健康保險者，有義務加入私人長期照護保險，但旅遊平安保險或其他額外健康保險不包括在內(§23I, SGB XI)；

(2)公職人員，或依公務員退撫規定領取補助(Beihlife)而為私人健康保險之被保險人，或未加入健康保險者(§23III, SGB XI)；

(3)邦、國會議員，其參加私人健康保險或完全未投保者(§24, SGB XI)；

(4)警察、職業軍人、消防隊員等得請求免費醫療而未加入法定長期照護保險者；郵政疾病基金會成員；德國國鐵疾病照顧成員(§23 IV, SGB XI)；

(5)原屬於私人長期照護之自願續保者，不得從原有的私人長期照護被保險人改為法定長期照護被保險人(§26, SGB XI)。

(6)就家庭保險而言，被保險人之配偶或已登記之同居人，若其無工作所得或收入甚低，則保險費可減輕一半。子女則與法定保險情形相同，也就是，十八歲以下子女、二十三歲以下而無工作者、二十五歲以下仍接受學校教育或職業教育者、附隨於被保險人而無須繳納保險費；身心障礙之子女，則無時間限制，但以無所得或所得每月不超過四百歐元工作所得，附隨於被保險人，加入私人長期照護保險(§110, SGB XI)。

2.保險給付

私人長期照護保險給付內容與法定長期照護保險給付類型、內容與範圍相同，換言之，前述居家照護、部分機構式照護、全機構式照護等內容，在私人長期照護保險體系中均屬相同。

不同於法定長期照護保險，私人長期照護制度，其照護等級非由健康保險醫事服務處(MDK)鑑定，而係私人長期照護保險公司委託「醫學鑑定股份有限公司」(Medicproof GmbH)進行鑑定[31]，但法定長期照護三等級之要件，完全適用於私人長期照護制度。

此外，私人長期照護制定採「費用核退原則」(Kostenstattungsprinzip)，被保險人對於所接受之照護服務，首先需自行繳費，再持收據向私人保險公司請求返還其已支出之費用。

至於私人保險公司為盡可能地使被保險人受保護而提供其他附加保險方案，被保險人並無義務加入，因為，附加保險方案是出自締約的任意性，而非強制性[32]。

3.保險組織

依「長期照護保險依附於健康保險」原則，私人健康保險公司同時也可以是長期照護保險公司，但被保險人並不受限於其所投保之健康保險公司，換言之，被保險人有權選擇不同於健康保險之長期照護保險公司，但須於保險義務產生後六個月內為之[33]，而被選擇之保險公司，也須遵守相關法律規定。

而公務員和警察、消防隊員等其他有權利接受免費醫療，但又未被課予投保法定長期照護保險義務者，雖因其透過特殊體系獲得健康保險保障，也有權選擇不同於健康保險之長期照護保險公司。

此外，不同保險公司之間也存在著競爭狀況，不同保險公司有其不同的保險費率，但為維持不同保險公司間內在財政上衡平，長期照護保險法規定，不論德國本國或外國保險公司，都應遵守私人長期照護保險社會契約形成的基本要件，提供持續且有效的帳務衡平。在此相互競爭中，立法者僅對財務衡平做重要的限制，例如，許可一個統一的稅後保險費存在，但保險公司預估的利益就不被許可。另外，聯邦財稅局也負責監督此等保險公司之財務衡平系統與執行。[34]

4.財源與保費負擔

私人長期照護保險財源也來自被保險人繳交的保險費，但不同於法定長期照護保險之以被保險人收入高低定保險費數額，私人長期照護保險係依據被保險人的年齡決定保費多寡，又法定長期照護保險採隨收隨付制度(Umlageverfahren)，私人長期照護保險卻採「完全提存準備原則」(Kapitaldeckungsprinzip)。

原則上保險費依被保險人年齡訂定，其金額不超過法定長期照護保險最高保險費[35]；不再屬於家庭保險成員的學生，三十四歲以下者，每月繳交13.30歐元保險費，三十四歲以上則依年齡不同而定[36]。

此外，一般受雇者可自雇主獲得與法定長期照護保險費等值的補助金，或最高為其私人長期照護保險費一半的補助，作為免稅額之用；但公務員主管並不支付公務員保險費補助金，其僅得基於照護理由使用退撫金[37]。

五、結論

德國長期照護制度期待以全國人民為對象，提供不同的給付型態，落實一個人性化的給付制度，此外該制度強調「在地老化」，而「居家照護」、「社區照護」便是最具體的做法。

惟一套制度再怎麼完整，都有其爭議處，例如：此次改革法案名稱為「長期照護保險的結構性持續發展」(strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung)，從文義解釋論名稱，被認為此次並非一個基本的改革，而是一個長期照護基本設施的持續發展，但事實上這是一次「改革」，因此，就一個「改革」而言，這樣的名稱似有不妥。

此外，給付制度裡，照護基金會對實物給付所提供的金額顯然高於照護津貼，也就是，同樣對照護等級一之A實施居家照護服務，若由照護基金會派B前往A家提供照護服務，照護基金會支出的費用為一個月420歐元；但若由A找親戚C對其進行照護服務，則照護基金會支付一個月215歐元。此是否違反公平原則？多年來，並沒有很多人去質疑這樣的「差別待遇」。有認為，如果沒有長期照護保險法，家人、親屬的照顧，事實上多是無償的，而在長期照護制度下，至少已經有此照護津貼的存在；不過，不論此照護服務由家庭成員或職業性人員提供，從照護給付之立法目的而言，照護津貼與實物給付費用，似乎不宜存在此等差異，否則，就與制定照護津貼目的不符了[38]。

又依據聯邦憲法法院見解，立法者依被保險人是否育有子女而規定不同的保險費率，固然，真正的平等，不禁止合理的差別待遇，養育子女對「隨收隨付」制度既然具有維繫給付的功能，長期照護保險費費率是得依被保險人是否育有子女，而有差別；然此判決也提到，一九九四年長期照護保險立法當時，被保險人是否育有子女，尚未被立法重視，但隨著急速增加的「頂客族」或不婚也無子女者，立法者無法預見將來大多數被保險人同時繳交保險費又扶養子女[39]，因此，在法定長期照護保險制度裡，宜對無子女者增加「附加」保險費率。若從養育子女對隨收隨付制有維繫給付功能而言，可以理解聯邦憲法法院法官與立法者的用心，然德國其他社會保險亦採「隨收隨付制度」，是否其他制度也都應增加此項規定？此外，此種規定，是否造成對無子女者的另一種懲罰？因為，長期照護保險制度包括家庭保險，除了被保險人，其他家庭保險成員無須繳納保險費，從給付受領角度而言，有子女者較一般無子女者享有更多的福利給付。或者可從另一角度說明德國聯邦憲法法院與立法者的用心良苦，其企圖透過此項不同保險費率「鼓勵」生產，緩和少子化的嚴重性，並強調撫養下一世代在長期照護制度裡的重要性。

上述德國法實施近十四年的經驗，或許可作為我國長期照護保險制度立法參考!

〈本文謹代表作者個人意見〉

[1] Waltermann, Raimund 2008, Sozialrecht, 7.Aufl. C.F.Müller, Rn. 207.

[2] Lampert, Althammer 2004, Lehrbuch der Sozialpolitik, 7.Aufl., Springer, S.298.

[3] Lampert,a.a.O. S.300.

[4] Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2008, Übersicht über das Sozialrecht, 5.Aufl. BW Bildung und Wissen Verlag, S.549,

[5]http://www.bmg.bund.de/cln_110/nn_1168762/SharedDocs/Standardartikel/DE/AZ/P/Glossarbegriff-Pflegereform-2008.html

[6] http://www.bmg.bund.de/cln_110/nn_1193090/DE/Pflege/Statistiken/Pflegeversicherung.html

[7] 但如果當事人很明顯只剩下少於六個月生命時，則其照護需求性也成立，Brand, Jürgen / Freundenberg, Ulrich/ Kallmeyer, Sonja/ Künkele, Claudia 2008, Praxis des Sozialrechts, C.H. Beck, Rn. 786.

[8]Brand / Freundenberg/ Kallmeyer/ Künkele, a.a.O., Rn. 783.

[9] Brand/ Freundenberg/ Kallmeyer/ Künkele, a.a.O., Rn. 782；Erlenkämper, Arnold / Fichte, Wolfgang / Fock, Michael/ Fische, Claudius 2007, Sozialrecht ,6.Aufl., SS.849-850, Rn. 18, 20.

[10] BSG SozR 3-3300 §14 Nr. 14 = NZS 2001, 39 ; SozR 3-3300 §15 Nr. 5 = NZS 2005, 34.

[11] Erlenkämper/ Fichte / Fock/ Fische, a.a.O.,S.850.

[12] 此「莊園」是指世代相傳的舊莊園。

[13] 包括同性或異性同居人。

[14]此表示社會法法典第十一篇，第三十六條第一項第二句。

[15] Brand/ Freundenberg/ Kallmeyer/ Künkele, a.a.O., Rn. 766.

[16]如洗澡、洗頭、刷牙、梳髮、刮鬍子、大小便清理。

[17]如起床、就寢、穿衣、脫衣、站立、行走、爬階梯等。

[18] Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O., S.551.

[19]Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O., S.563.

[20]Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O., S.564.；http://www.bmg.bund.de/cln_110/SharedDocs/Downloads/DE/Neu/Pflegereform__Zahlen-und-Fakten,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Pflegereform_Zahlen-und-Fakten.pdf

[21]Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O., S.565.

[22]同前註。

[23] 二OO八年七月一日以前則為225歐元。

[24]Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O., S.577ff.；Waltermann, a.a.O., Rn. 209；Schellhorn, Helmut 2005, SGB XI-Pflegeversicherung, 4. Aufl., S.35-36.

[25]Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O., S.578。

[26] BVerfGE 103, 238。

[27] Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O. S.579.

[28] 基本上德國雇主和勞工平均分擔長期照護保險費，但Sachsen邦例外，該邦因為勞工每年比其他邦多一個工作天，所以，雇主與勞工並不平均分擔保費。自二OO八年七月一日起，該邦長期照護保險費費率分別為：勞工負擔1.475%，雇主負擔0.475%。

[29] Reimer, Sonja/ Merold, Andreas 2008, Änderungen der sozialen Pflegeversicherung durch das Pflegeversicherungs-Weiterentwicklungsgesetz – Überblick und ausgewählte Rechtsfragen, SGb 7/08, S.388.

[30] Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O. S.580ff.；Schellhorn, a.a.O. S. 38。

[31] Schellhorn, a.a.O. S. 39。

[32] Schellhorn, a.a.O. S. 40。

[33] Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O. S.585。

[34] Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O. S.586。

[35] Schellhorn, a.a.O. S. 39.

[36] Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O. S.584.

[37] Bundesministerium für Arbeit und Soziales, a.a.O. S.585.

[38] Vgl. Schulin, Bertram 1994, Die soziale Pflegeversicherung des SGB XI-Grundstrukturen und Probleme, S. 441.

[39] http://www.bundesverfassungsgericht.de/pressemitteilungen/bvg35-01.html