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作者： 楊志良 ( 2007年1月3日 20:32)
關鍵字：全民健保 健保改革 支付制度

目前，我國健保主要以論量計酬作為健保的支付基準，等於是說給醫生一張空白的支票，只要他們做得越多，收入就越高。

因為健保論量計酬，誘導幾乎所有公私立醫院都實施醫師依服務量計算的薪資制度。就是醫生除固定薪資，還依照他們的服務量分紅，甚至有不少醫院醫師沒有固定薪水，完全靠「業績抽成」作為他的薪資。再加上醫病之間一直存在的資訊不對等，使現在的醫療浪費，最主要的因素是醫師的誘導而非病患。

又轉診制度一直推展不起來，主要原因是醫療提供者不願意轉診。在論量計酬的支付下，醫生招攬病人都來不及了，怎麼還會轉診將錢推給別人賺？更不會與其他醫療院所共用檢驗檢查的結果。簡單的說，這樣的支付制度使醫師不必承擔健保的財務責任，也缺乏動機去增進民眾健康，例如花費時間去教導民眾如何戒菸或均衡飲食以控制體重，只是一味的將醫療項目當作商品的銷售給民眾。如此一來，不但整個醫療體系越趨商業化，醫療品質、醫病關係越趨低落，費用難以控制，醫師也越來越變成一種賺錢的機器。

因此，支付制度的改革應該要從加大支付的單位著手，讓醫療服務提供者去承擔醫療品質與保險財務的責任。如美國老人與殘障醫療保險（Medicare及Medicaid）的論病歷計酬，因為保險人對同一種病只付一筆固定的費用，若做越多的檢查項目與用藥則盈餘越少，使得醫療提供者有較高的經濟誘因執行更具成本效益的服務；英國的開業醫師和美國若干健康維護組織的論人計酬制度，即保險人依登記保險對象的多寡付給醫師一筆固定費用，醫師則負責保險對象一整年的健康，與服務項目多寡無關，提供醫生促進民眾健康，降低醫療服務費用的誘因；加拿大、德國、瑞典的總額預算制，醫療院所缺乏誘因以量制價，加上同儕制約與審核制度之規範，可使醫療服務趨於合理。

最重要者，改革支付制度最重要的目的並非費用控制，而是從醫師治療病人的過程中，讓醫師照護到病患的健康。人們越健康，愈少需要醫療，或住院照護品質越好，住院日數縮短，病人越能早日健康返家，才使醫師獲得鼓勵與報酬。因此，凡是實施論人計酬制度，特別是基層醫療者，通常醫病的關係也比較好。而唯有讓醫療提供者承擔品質與財務的責任，才有可能落實轉診。

在論量計酬下，健保局為控制費用，須高度介入規範及審查醫療行為，醫療提供者之專業自主權必然受到侵犯。這是目前醫界對健保制度最不滿意的地方。只有使健保局依醫師照護病患結果而非過程的論人或總額預算制度，減少介入醫療過程，專業才能真正受到尊重。

這樣的轉變，醫界需要做很多內部的改革，其中的過程必然是相當辛苦，但醫界必然要有這樣的認知。因為，繼續實行論量計酬的結果，除了全民健保無以為繼外，醫病關係、醫療品質、醫師尊嚴都會蕩然無存。

• 楊志良

台大健康政策與管理研究所兼任教授
亞洲大學教授
前行政院衛生署署長

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