林建甫
我國的全民健保自實施以來，在國際上卓有聲譽。2008年諾貝爾經濟學獎得主克魯曼更曾為文讚賞。全民健保為人稱道的成效主要有三：全民皆納保、資源耗用少、民眾健康好。
但甫上任的衛生署長，就宣布要調高健保費、向北高兩市追討健保欠費。因為去年底健保財務缺口已達280億元，預計今年底將達493億元，有瀕臨破產之疑慮。其實除了破產的問題，藥價黑洞、醫療資源、支出分配不均、資料作假騙錢等，都是已知的缺失和漏洞。
這些健保沉痾，也正考驗新的署長。然而，我覺得最嚴重的是資源分配的問題及誘因機制的設計，嚴重影響台灣醫療生態的發展。
首先，在總額支付制度及浮動點值的雙重影響下，醫療財務控管的責任完全轉移到醫療院所，院所只好砍醫師薪水、減少人力支出及住院病床，這已降低醫療品質。以教學醫院來說，為降低成本，在維護醫療服務品質優先的前提下，經營成本中最容易受到擠壓的部分是教學經費與醫療技術的創新研發。因此，長遠來講，經費的窘迫讓我們難以培養好醫生、好醫術，這是最悲哀的事。
短期來看，我們也觀察到各醫院為了不超出目標額度，各出奇招因應，例如限制門診人次、每位醫師的開方額度、增加民眾自費品項，把耗費較多醫療成本的病人往外推，將轉診病人視為人球踢來踢去，已經嚴重影響民眾就醫權益及品質。甚至醫院從業人員因為點值過低而不惜走上街頭，這對懸壺濟世的大夫或救人第一的南丁格爾情何以堪？
其次，論量計酬的醫療給付方式促使醫療院所為獲得更多的利潤，大肆增加服務量。然而醫療費用的增加並不等於服務品質的提升及民眾健康的改善。廣增服務量的排擠結果甚至會影響醫療品質及造成醫療的浪費。
醫師因論量計酬及受部分醫院採用「論量抽成的支付薪水制度」激勵，紛紛多看病人，引發醫療院所競爭病人的緊張狀態，其中受害最大的是小診所。
小診所與大醫院本質上原為互補，證諸先進國家的醫療結構正是如此。但台灣健保包山包海的結果，民眾由於減少了經濟上的顧慮，衡量小診所在設備及醫療服務範圍上無法與大醫院相比，便紛紛轉往大醫院尋求醫療照顧。不公平競爭的結果造成小診所客源逐漸流失，有些甚至關門大吉。大醫院則人滿為患，病患又不斷抱怨門診時間太短的病態醫療生態。
另外，健保給付採齊頭式平等，不論科別、看診時間長短，給付價格都相同。因此醫療資源大幅流向低風險、高支付的科別，如皮膚科及眼科，導致高風險科別，如外科及婦產科的醫師人力日漸減少。形成「低風險、高收入」、「高風險、低收入」的弔詭現象，醫師選擇執業科別的失衡日趨嚴重。長此以往，有人已經預測，未來去東南亞觀光順便生小孩。
有鑑於此，中央研究院日前已經出版「醫療保健政策建議書」，建議將醫療健保支出占GDP比率由目前的6%提升到7.5%，新藥及醫療新科技也應納入健保給付，才能鼓勵生技新藥產業發展。
參考中研院的論點及楊署長的訴求，我覺得政府應該有更周延的政策作為。將健保政策應拉高到國家觀點，並依資源耗用及風險角度建立合理收入及支付制度，以建構完善的醫療體制。另外，重要的觀念是健保是保險，收入除了保費，稅式支出，還有使用者付費。將保費當作累進稅來抽，是違背學理的。累進稅是用在綜合所得稅，政府應由稅捐收入中編列預算統籌運用。使用者付費則可結合自付額的提高，減少醫療資源的浪費。
當今歐巴馬的健保改革計畫，要設立一項公營健保計畫（a public plan），由政府管理和補助經費，以便為幫助弱勢的美國民眾。全世界都無不關注這次改革的成敗。台灣則正相反，我們應該引進私營的健保計畫。歐巴馬的如意算盤是，公營健保計畫設立後，民眾就多了一項選擇，私營健保計畫將因此受到競爭，競爭則可以降低保費和改善服務。相同的，台灣的健保，全是公營的結果，就是流向僵化與無效率。公營的受到私營的競爭，也才有改善的可能。
（本評論代表作者個人之意見）
（本文刊登於2009.8.11經濟日報/A12版/產業商業１）
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