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作者： 詹火生 、 林建成 ( 2010年5月10日 10:58)
關鍵字：二代健保 論戶又論口 家戶總所得

前言

政府為回應民意、改善健保財務虧損的窘境，除了與台北市、高雄市及新北市等地方政府達成分期攤還欠繳的健保費外，中央健康保險局也從「事業單位」改制為「行政機關」，健保局員工已無法再領取高額的年終及績效獎金。同時，政府也針對醫療院所詐領健保醫療費用積極嚴格查緝，陸續傳出少數醫護人員及醫療院所遭到衛生署的調查及懲處。此外，為了抑制所謂的「藥價黑洞」，衛生署亦已積極參考市場價格而多次調整藥價。惟隨著老年人口的不斷增加，以及醫療技術的日新月異，使得我國的醫療費用仍持續膨脹。再者，由於現行健保費用的計算基礎大都以個人薪資所得為主，遂造成若干高所得且無固定薪資者其高收入並無法反應在所繳納的健保費上，更加深了「多眷口數薪資所得家庭」的相對剝奪感。因此，為改善健保財務的困境、減輕多眷口數薪資所得家庭的保費負擔，政府正積極推動以家戶總所得作為健保費用計算基礎的二代健保改革。

由於二代健保改革方案是以家戶（所得稅戶）總所得為保費計算的依據（論戶不論口），遂造成許多高所得且單身家戶者的反彈。多數反對意見認為在相同家戶總所得的條件下，「單身家戶」下個人所負擔的保費將遠高於「多眷家戶」下平均每個眷口的保費，有如變相懲罰單身一般。更有論者主張二代健保應該加計所有眷口的基本保費（包括家戶中每人平均保險費介於上下限之間者），藉以降低「單身家戶」的保費負擔。然而，「論戶不論口」的二代健保真的是懲罰單身條款嗎？若干「單身且高所得家戶」要求二代健保「論戶又論口」合理嗎？

問題與挑戰

原則上，健保與一般商業性健康保險一樣，都是在保障個人或家戶免於龐大醫療費用的壓力與恐懼，兩者最大的差異在於健保強調的是社會連帶(solidarity)責任，而商業保險則是基於成本觀念，強調個人的權利及義務。因此，作為社會保險的全民健保，本身就無所謂的「公平」問題，因為社會保險乃透過大數法則及費用共攤原則，強調彼此或世代間的自助與互助合作，藉以發揮所得重分配的效果，而非論人頭、講求人人平等的財源籌措制度。顯然，吾人參加健保制度除了自助之外，最大的意義乃在於所有被保險人彼此間的風險分攤。

因此，基於風險分攤的原則，我們必須再加以考量每個家戶承擔風險的能力，而這就是可支配所得的概念，並非表面上的家戶總所得。亦即在家戶總所得相同的條件下，「多眷家戶」由於負有扶養上下兩代人口的責任，其可支配所得將遠小於相同所得的「單身家戶」。因此，在兩者權利、義務不對等的情形下，要求齊一保費或論人頭計費，其實並不甚合理。

其次，社會保險所強調的社會連帶責任，除了工作年齡人口彼此間的互助之外，世代間的相互協助與照顧更為重要。「單身家戶」雖未有扶養人口，但這並不表示在社會保險的意義下，「單身家戶」沒有扶養整個社會依賴人口的責任和義務。因為未來當「單身家戶」退休後，扶養他的卻是過去「多眷家戶」下的幼齡依賴人口。因此，純粹強調個人保費的公平或平等，往往忽略了個人與全體社會的關係，每個個體都是倚賴整個社會而得以存在。相對的，社會也會提供各種機制以保護個體的存在，這就是社會保險與一般商業保險最大的不同之處。

再者，為保護相對弱勢者，社會保險還有一種考量個體因應風險能力的社會適當(social adequacy)原則，也是一種所得再分配效果。若干評論要求二代健保對所有家戶「論戶又論口」，並未考量社會適當性，且純粹由個人公平的觀點出發，亦忽略了社會保險所隱含的所得重分配效果。

政策及對策建議

為了量能繳交全民健康保險費，以及相同的所得者能承擔一樣的社會責任，政府推動二代健保改革實責無旁貸。且基於社會連帶、社會適當原則，二代健保對所有家戶不應「論戶又論口」，尤其是每人平均保險費介於上下限之間的家戶。吾人從社會保險的基本原則觀之，二代健保相對於現行以薪資所得作為計算保費標準的一代健保，更符合社會保險本身所揭櫫的精神及意義，而且量能繳交保費並不等同於變相懲罰單身。因此，政府對於二代健保的規劃，原則與方向上並不違背社會保險的基本精神。惟若干「單身且高所得家戶」對於二代健保的誤解，建議政府相關部門仍應積極向民眾宣導及說明。

另對於學者指出二代健保中平均保費低於下限之家戶，若採論口計費，可能保費會反高於其他一般家戶之情形。倘若對低所得家庭論口計費有違反社會適當原則，建議政府亦應一併加以考量，如此才有助於建立可長可久的健保制度。

〈本文僅供參考，不代表本會立場〉

〈本文曾刊載於2010/5/09中央日報星期專論〉

• 詹火生
• 林建成

資深顧問

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副研究員

[email protected]
林建成
02-2343-3464

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