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作者： 林建甫 、 周信佑 ( 2011年1月6日 12:26)
關鍵字：二代健保

假如二代健保的修法可以重新來過。不要一開始就期望絕對的公平：納入家戶總所得的做法，大家對修出來的成果，或許會覺得相當滿意。

原版二代健保採家戶總所得，是架構於綜合所得稅之基礎上，有扣繳及結算程序繁複、行政成本龐大、結算時點延宕、家戶狀況變動頻繁、財源較不穩定等缺失。修法過程，還有人主張納入現在執行面都還充滿困難的海外所得。財政背景的學者或是稅捐機構的從業人員一定覺得不可行。

現在是在一代基礎下，加收補充保費，執行難度會大大減小。如果說原版二代健保採家戶總所得是「最佳理論」，現在通過的修正案，至少是符合現實，可行的「次佳理論」。

新的健保方案，是依擴大費基、提升公平性之精神，在保費計收部分採「雙軌制」，除維持現有財源基礎及保險費計收方式外，並將外界普遍認為應納入計算保險對象保險費之高額獎金（超過4個月薪資的獎金）、執行業務收入、股利所得、利息所得、租金收入及兼職所得等，增列為計費基礎，收取補充保險費。這完全符合公平公正的原則。

實施新的健保後，雇主（投保單位）將針對其每月所支付薪資總額與其受雇者每月投保金額總額間之差額，增列為計費基礎，收取補充保險費，不但可達到平衡雇主負擔整體保險經費比率之目的，亦可以讓過去採低底薪、高獎金之投保單位，更公平合理地負擔雇主應負擔之保險費。

更重要的是，以往健保最被詬病「高收入、低保費」的現象，這次的修正案已大幅解決。例如，有些演藝人員年收入逾千萬；或有人無固定職業，卻縱橫股市；也有政論名嘴每場上電視的車馬費動輒萬元，但在健保保險對象歸類中，他們都是第六類地區人口的納保人，每個月保費僅600多元，甚至有醫師娘、會計師太太買一塊農地，就成為農會會員，每月繳交保費僅310元等，這些情形在新的健保實施後都可望獲得改善。

這次修法，媒體都把焦點重點放在費基、費率與保費計算上面。其實，這次修法中還有很多重大改革，且和民眾就醫權益密切相關。例如，將全民健康保險監理會與全民健康保險醫療費用協定委員會合一為全民健康保險會（簡稱健保會），建構收支連動機制；對於健保會等全民健保重要會議之相關會議資訊、醫事服務機構之病床資訊、財務資訊、品質資訊及違規情形，充分落實透明、公開；強化弱勢民眾之權益保障措施，主動協助經濟困難者，且僅針對有能力但拒不繳納保險費之保險對象暫行拒絕給付；矯正機關收容人納保等。

另外，由於台灣健保俗擱大碗，每年許多海外人士未繳保費，只要回台後加保、繳了1個月的保費，就可享受健保。新法還嚴格控制境外人士回台加保資格，必須近2年內曾有參加保險紀錄，或是參加保險前6個月持續在國內設有戶籍，才能夠加保享受健保資源，以防堵僑民專程返台使用健保資源的漏洞。

尤有甚者，健保局每年還得提出如何減少無效醫療的方案，增列拒絕無效醫療的相關條文，對於無效的藥物及急救等耗用健保資源情形，健保須擬定改善方案，甚至不給付；規劃以民眾健康為導向的論人計酬制度，讓醫師樂於將預防保健做得愈來愈好，民眾更健康，都是這次法案特別之處。

現行健保制度實施了15年，提供了民眾適當品質的醫療服務，自91年7月起全面實施總額支付制度，全民健保醫療費用年成長率亦已管控在5％範圍內，99年的成長率更只有3.317％，遠低於多數國家（加拿大、英國、美國及荷蘭約在7％至8％之間），成功地將成本控制在一定的範圍，這是衛生署與全民共同努力的成果，但其中仍有許多值得檢討改進的地方，包括負擔不公、缺乏財務平衡機制等。因此法案通過並不是結束，而是開始。

未來，隨著稅制改革，全民健保之保險費計收，仍將持續朝向更公平之方向改革。納入誘因機制，提高自付比率，杜絕健保資源的浪費。考慮糾舉防弊的措施，嚴加查緝健保資源的不當耗用，強化各項已採行之節制醫療支出措施。才能改善醫療服務品質，讓健保資源使用更具效率，否則投入再多資源也會造成更大的浪費。

(本文僅供參考，不代表本會立場)

(本文刊載於2011年1月6日工商時報)

• 林建甫
• 周信佑

台灣大學經濟學系名譽教授
中信金融管理學院講座教授

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高級助理研究員

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