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作者： 陳孝平 ( 2008年5月8日 11:13)
關鍵字：全民健保 健保財務 權責相符

全民健康保險地方政府欠費問題所引起的爭議，具體而微揭露了台灣目前國家治理體系紊亂的現象。首先，是法律體系的紊亂：健保局根據「全民健康保險法」的相關規定，自然可以提高分貝，要求各地方政府應付清積欠的保費；但地方政府也根據財政劃分辦法，主張「中央立法，中央執行」，氣定神閒，似乎欠費有理。其次則是政府之間互相支離扞格，坐令各部門相互齟齬、對抗，而竟無協調與整合之機制；居高位者，也未顯出調和鼎鼐的威望與手腕。再次，則是地方政治人物也似乎不以大局為重，眼界僅及於選票攸關的範圍。

事實是：如果欠費問題未獲解決，健保局將在幾個月之內發生流動性危機，而因為此項危機係由人為因素引致，故即使健保財務準備低於法定一個月給付之標準，亦難構成調高保費的合法性。健保雖不致因此垮台，但健保局將拿著金飯碗托缽討飯，難怪健保局要債急如星火。

然而，事情原本不必如此。以其他先進國家作為借鏡，主要有兩項法則來消弭類似的紛爭：或者在制度上使各級政府權責相符，或者在行政上建立行政一體的規範。

所謂「權責相符」指的是：明訂健康照護責任的歸屬，如健康照護的責任由中央政府負責，則立法、執行、財務自然由中央一肩挑起；如健康照護確定由地方政府負責，則相關政策的制訂、執行，就由地方政府負責，包括財源的籌措。中央政府雖在預算幅度之內給予財務支援，但原則上並不直接干預地方政府的方案內容與執行條件。如此，地方政府可以自行斟酌財力與施政優先順序，調整給付內容與水準，以平衡財務。例如加拿大各省的醫療保健方案與美國的「醫療救助方案」屬於此類。

而所謂行政一體，例如日本的老人醫療保險，雖由中央統一立法，但費用的來源十分繁雜，包括老人原本隸屬的健保方案的醵金、老人自行負擔、中央以及各級地方政府均依照一定的公式負擔。值得注意的是：所謂地方政府，包括第一層的都、府、道、縣，與第二層的市、町、村，甚至比我國現行體制還要更為複雜。此項制度雖然複雜，但行之有年，因為具有行政一體的規範，故不致紊亂。

我國全民健保政府欠費問題，正本清源之道，雖然在於修改健保法，確立「中央立法、中央負責」的原則，但目前政治人物既不相忍為國，修法是否成功，仍在未定之天；而觀乎眼前各政黨之間的嫌隙未解，行政一體的規範恐亦知易行難。而且，由於本項爭議，難以從倫理、理論的層次斷定是非，即使提請大法官釋憲，恐亦難以有明快之裁斷。

因此，雖不符理想，但可能的解決之道，就是循著目前的軌跡：由根據健保法具有索討保費權益的健保局，以強硬手段逼使地方政府做出回應。地方政府若不予回應，則健保局可提請扣抵中央政府對北高及其他地方政府之補助款，逼使地方政府與中央對陣，從緊張對峙的關係中，產生妥協，從而產生合理的解決之道。

健保局的「尚方寶劍」是民眾對全民健保的高度支持與依賴。任何政治人物都不敢冒大不韙，成為拖垮健保的元凶。因此，健保局擺脫小媳婦心態，「鬧越大越好」，反而可能是解開這糾結的最可能的策略。健保局昨日之怒，宜作如是觀。

（本文僅代表作者個人之意見；本文刊登於91.01.08聯合報「民意論壇」）

• 陳孝平

中正大學社會福利學系副教授
陳秀鑾教育基金會董事長

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