盧信昌在美國由各州州政府提供之醫助保險（MEDICAID），與由聯邦政府所監管的醫治保險（MEDICARE）兩大體系，主要是在協助未能取得商業醫療保險的年老或低收入居民就醫，目前其年度藥費支出各約在700億美金上下。因為人口的老化、失業、通貨膨脹和新醫療技術的提供，預計在未來十年內甚至會膨脹兩倍半到1750億美金，因此如何減少醫療支出是非常嚴肅而且有急迫性的議題。
由於醫助保險體系下有設置藥價協商委員會，因此比起醫治體系至少可以省下平均23％的藥價，甚至對一些漲幅過高的藥還可以議得更高折扣。反觀，醫治體系下的處方藥計劃（D計劃），雖然能讓3千5百萬人享有較多的機會來使用新藥；但也因為在2003年通過D計劃的開辦時，美國國會即同時禁止醫治體系成立藥價委員會，所以醫治體系只能由參與的保險公司代為議價，無權去停止或是撤銷各種昂貴藥品的使用。
至於專責退伍美軍的照護機構，其在藥費開支的表現則更形出色。退伍軍人協會藉由只允許開立約佔85%的通用藥品，以及更積極控管前200貴的用藥──只允許提供前200貴藥品的其中6成供做治療用，以限制使用所外加之壓力，就能讓退伍軍人協會享有高達40%的用藥折扣。
更有趣的觀察則是受醫治體系（MEDICARE）照護的美國人當中，大約有九百萬人是同時合乎醫助保險（MEDICAID）體系資格的，他們的年收入主要在20000美金以下（佔94％），其中有6成人的所得更只在10000美金以下，大都是老人與殘疾身分者。在2006年以前，這些人原都列在醫助保險之下受照護，所以享有用藥折扣；但自從在2006年推行了D計劃以後，他們卻選擇或是被改列到醫治體系之下，因而造成藥費的大增。
適當分流可省支出
如果可以將這些合乎雙邊照護資格的人由醫治體系改列回醫助保險，就可節省下新台幣1642億元（US$68×0.23×0.35b’s = US$5.474b’s），這約當2年份的台灣全民健保藥費。而如果按照美國國會的聯邦預算辦公室，計算出該變革對未來10年藥費支出的總節省，其金額更高達1120億美金。由於美國在這二大體系下的被保險人，約為台灣總人口的4倍，折算後所省下的藥費其金額足可支付2年份的台灣健保醫事費用。
所以關於藥品的議價機制，究竟是有如美國退伍軍人協會的可加以限制，或是走醫治體系的思維全權委由市場競價；對於受照護者的資格認列與保險條件，類似早年台灣公、軍和勞保的照養條件差異；以及對醫療品質的等級要求，例如所有的急救是否都要用到葉克膜等裝置，如果能針對這類問題加以適當的限制、分流，但須在尊重病患家屬與生命權的前提之下，就可省為數可觀的醫療支出。
要避免在僧多粥少的財政現實下，落得全民保險可能提前破產的雙輸慘局，這一類的思考與社會討論宜早不宜遲。
（本文刊載於2011年9月13日蘋果日報論壇）
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