李克聰
21日普悠瑪列車翻覆釀18死、190傷的慘劇，隨著行政院調查小組及院檢的調查，事故原因逐漸釐清，台鐵當遭遇問題時的一連串應作為而無作為，造成這場災難性事故，檢討分析其主要原因，是台鐵雖在人力不足及營運資源受限的高風險狀況下，各層級的員工尤其管理單位，仍缺乏風險管理的觀念及方法，在「人」、「車」、「路」三大因素的風險陸續發生時，沒有採取遵守SOP（標準作業程序）的應有作為。
建議台鐵應從風險管理之風險辨識、風險評估、風險預防及應變處理等4大步驟，檢討調整改善。首先是「車」的風險，此「0708編組」列車為何經常有故障紀錄，在沒辦法完整修好下必須在假日上線？營運中途發生動力系統異常，在沒辦法修復下，為何不停止營運進行檢修？
其次是「人」的風險，當不是常態專職駕駛遇到列車故障時或突發狀況，操作熟悉度及緊急應變會較生疏，一面操作一面還需跟調度所聯繫，加上車速上不來，誤點壓力大，就在大溪站把ATP關閉。而且關閉ATP後，就未依規定再打開，尤其在加速功能恢復正常後。因此，其行車風險就完全在單一駕駛身上。列車自羅東站離站，2分鐘後列車車速就開始飆升達120KPH，再1分鐘後達140KPH，這時「路」的高風險出現，經過新馬站306公尺半徑的大彎道，結果因車速過快翻覆出軌釀成大禍。
此外，ATP的風險問題就更大了，台鐵說明在2010年採購了ATP遠端監控設備，目前除了普悠瑪，其他列車的ATP都可遠端監控。因普悠瑪是2012年才引進，已建置的監控系統無法判讀其ATP是否故障，所以決定暫不安裝，目前正請廠商研究改善。問題是，如所購買的普悠瑪列車不能與既有遠端監控系統有效連線，當時就應將普悠瑪列車的ATP系統建置獨立的遠端監控系統，或只要以已有系統連線判讀ATP是否關閉即可。
研判台鐵沒這麼做的原因，恐與當初花費1700萬元採購的ATP遠端監控設備並不適用有關，迄今這麼多年卻還在努力進行優化。因為普悠瑪營運5年來，其ATP均在沒有遠端監控系統下運作，駕駛在準點壓力下，加上ATP故障頻率不低，有時就會將其關閉，由於台鐵制定的ATP關閉操作SOP不夠明確不夠合理，所以並無嚴格要求確實執行之機制，可見這5年來普悠瑪列車常在ATP故障或關閉下，卻只有一位駕駛，其風險性高，如遇車輛故障分心操作，風險更高。
完整的風險管理必須要有長期的各種台鐵事件及事故的資料，蒐集彙整分析其發生機率及發生的後果，並分析其與「人」、「車」、「路」的關聯性，這次嚴重事故就是綜合了人、車、路的複合式風險所致。建議台鐵應透過風險管理機制，未來運用在風險預防之車輛調度、駕駛排班、危險路段的即時提醒警告，及各項管理SOP制定與執行上。
當然，以上建議要能確實有效執行，台鐵必須徹底改善以往資訊不透明，及遇到問題會盡量遮掩規避責任的問題，應從管理高層開始改變心態，以面對問題從經驗中學習之負責態度調整。並應從新進1908位員工開始，建立以安全第一之風險管理的觀念與做法，並盡快落實在所有員工之相關教育訓練。
(本文曾刊登於107.10.25蘋果即時論壇)
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