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作者： 楊志良 ( 2007年1月17日 16:41)
關鍵字：全民健保 強制投保 醫療自主權

全民健保面臨的兩難

一、強制投保

推行「全民健保」為先進國家醫療照護體系之發展趨勢，我國憲法中也明文規定「國家應推行全民健康保險制度」，即使並非所有的人都認同，但仍須一律投保。

全民健保是一種社會保險。和所有的保險一樣，其理念就是將發生機率很小、財務損失可能很大的事件，經由風險分擔，變成發生機率大、財務損失相對較小的事件，亦即平時均要負擔保險費，但一旦發生重病，高昂醫療費用則由全體被保險人分攤。如此一來，就可解決因疾病所引起的財務風險，降低人們因生重病而傾家蕩產或無法購得醫療照護，並因而產生社會問題、降低社會整體競爭力的機會。

以教育為例，古代有錢人可請西席，另找來伴讀及書僮陪公子讀書，但窮人就完全沒有受教育的機會；孔老夫子雖說「有教無類」，但又說「自行束脩以上，吾未嘗無誨焉」！顯然即使至聖先師對付不起最起碼學費的青少年，仍然無法給予指導。但到近代，如光復初期，在教育資源有限的情形下，為了讓所有人不分貧富都可以受教育，實施國民義務教育，甚至有「二部制」教學的窘境。對富有者來說，則成為義務教育的受害者，其子女享受的資源將大不如前，因為實施全民教育，必然需透過稅務制度，由富有者承擔大部分的財務負擔，但對全民教育程度的提升、國力的增強卻大有幫助。

同樣地，在全民健保之下，並非所有人都獲利。一方面是如同國民教育的實施，富有者必然要承擔更多的財務責任，降低了富有者可獨享的高標準醫療。另一方面，以美國為例，1%的民眾，用掉30%的醫療資源，台灣的資料亦顯示2%民眾，用掉約20%資源。因此健康年輕的人承擔了病患、老人的費用，對健康、少利用的人，他們常覺得吃虧了。但是全民健保就是一種互助的制度，是權利，其實也是一種義務，為了確保社會公平、全民有保，強制健康者納保仍是必要的原罪。

二、醫療專業自主權的減損

健保統籌收繳全民的健保費，成為醫療機構的主要付費者，不可避免地成為一股獨買的力量。政府為確保民眾就醫的權益、保障醫療品質，必須對醫療處置進行定價、審查，也必然會某種程度介入醫療行為的規範，醫師對病人的醫療自主權降低。健保對醫療行為的介入，各國醫師均會反彈。同樣地，我國健保制度下的種種規範，必然有不合理之處，醫界對健保的不滿是可以理解的，除了增加制訂過程的溝通和透明化之外，醫師也需要時間調適。

紓解之道

加強對民眾宣導，提升民眾對全民健保「互助」精神的認知。像國民義務教育施行至今，已經不再有人質疑其必要性或公平性，富人多繳稅以支付義務教育也認為理所當然。強制納保是由民意代表明訂於憲法，阻力應較小。且健保實施多年後，民眾多少都有親友曾受益於健保制度，且多數人都遲早要經歷病、老的過程，而需要健保制度的保障，因此對於「強制納保」的疑慮自然會慢慢緩解。

醫界對第三者付費及衍生的各種規範的反彈，則需由制度面解決。例如採用總額制度或論人計酬制度，支付單位加大，醫師的自主權將會增加，政府只需訂定醫療品質、結果等指標，定期監控，確保民眾就醫無礙、健康提升，至於如何合理訂定支付點數、價格、如何審查，則回歸由醫療專業自主管理。但醫界仍須認知，不論採行何種制度，只要是全民健保，就必然無法完全避免政府介入醫療規範。

（本評論代表作者個人之意見;89.11.18中央日報）

• 楊志良

台大健康政策與管理研究所兼任教授
亞洲大學教授
前行政院衛生署署長

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